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(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科,山東 青島 266071； 2 青島市人口和計(jì)劃生育科研所)

子宮腺肌癥是育齡婦女?；嫉囊环N疑難雜癥，藥物治療效果不佳且副作用大，子宮切除為其根治方法。有學(xué)者對(duì)彌漫性子宮腺肌癥病人部分切除子宮[1]，但對(duì)于年輕、有生育需求或不耐受手術(shù)者，一般難以接受。近年來(lái)，子宮腺肌癥多采用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)治療[2]，但因部分病人宮腔偏大、月經(jīng)量多，放置后易于脫落，影響了治療效果。固定式左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋劑(LNG-IUD-Fix)為我們新研制的一種左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋劑固定裝置(已獲國(guó)家實(shí)用新型專利)，放置后不易脫落，使左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋劑可長(zhǎng)期持續(xù)發(fā)揮治療作用，為大宮腔子宮腺肌癥治療提供一種新的非手術(shù)療法。本文探討LNG-IUD-Fix對(duì)大宮腔子宮腺肌癥的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2010年10月—2011年4月，選擇我院收治、已確診為子宮腺肌癥病人160例，按宮腔深度分為實(shí)驗(yàn)組(宮腔>9 cm)和對(duì)照組(宮腔≤9 cm)，各80例。兩組病人平均年齡分別為37.5、38.3歲，平均孕產(chǎn)次為3.3、1.2次和3.0、1.1次，差異均無(wú)顯著性。宮腔深度實(shí)驗(yàn)組為(10.6±0.9)cm，對(duì)照組為 (8.6±0.7)cm。兩組病人均無(wú)放置左炔諾孕酮禁忌證，治療前3個(gè)月及治療后均未使用相關(guān)激素，術(shù)前病人簽署知情同意書。

1.2 緩釋系統(tǒng)構(gòu)造及放置方法

1.2.1LNG-IUD-Fix 以聚乙烯線貫穿左炔諾孕酮硅膠棒(36 mg,遼寧綠丹藥業(yè)有限公司)中芯，兩端分別套入中央有孔的不銹鋼套(套長(zhǎng)0.5 cm)，套外側(cè)以同一根聚乙烯線打結(jié)固定，左炔諾孕酮硅膠棒被固定在兩套之間。在頭套外預(yù)留1 cm處再打線結(jié)，以針式放置器將此結(jié)固定在子宮底部肌層，使硅膠棒懸吊于子宮腔內(nèi)，尾套外側(cè)保留尾絲于子宮頸外口處2 cm。其有效期為3年。

1.2.2LNG-IUS 為德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，T型，縱軸含52 mg的左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)，由特制放置器將其放置在宮腔內(nèi)，保留尾絲于子宮頸外口處2 cm。其有效期5年。

1.3 治療方法

于月經(jīng)第5～7天，探測(cè)宮腔深度，實(shí)驗(yàn)組放置LNG-IUD-Fix，對(duì)照組放置LNG-IUS。放置參照說(shuō)明書方法進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于放置前及放置后3、6、12個(gè)月觀察病人痛經(jīng)程度、月經(jīng)量、子宮體積的變化及有無(wú)帶器妊娠，并記錄宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)有無(wú)下移脫落及其副作用。痛經(jīng)程度：采用口述評(píng)分(VRS)法評(píng)估，0分，無(wú)痛經(jīng)；1分，因痛經(jīng)而喪失一定的工作能力；2分，因痛經(jīng)而需部分時(shí)間臥床并喪失部分工作能力；3分，因痛經(jīng)而需臥床1 d以上，喪失工作能力。月經(jīng)量：采用圖示出血評(píng)分(PBAC)法，即根據(jù)衛(wèi)生巾使用數(shù)量、經(jīng)血所占衛(wèi)生巾面積、血凝塊大小評(píng)估月經(jīng)量，以PBAC>100分表示月經(jīng)量>80 mL，即為月經(jīng)過(guò)多。子宮體積：陰道B超下測(cè)定子宮長(zhǎng)徑、橫徑及前后徑，根據(jù)如下公式計(jì)算子宮體積。子宮體積(cm3)=0.52×長(zhǎng)徑×橫徑×前后徑。副作用：包括出血模式改變、卵巢囊腫、乳腺結(jié)節(jié)、體質(zhì)量變化、頭痛及其他副作用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組痛經(jīng)程度比較

實(shí)驗(yàn)組放置后1例發(fā)生緩釋裝置脫落，對(duì)照組為8例，其余151例完成隨訪，痛經(jīng)程度均得到明顯緩解。兩組放置后3、6、12個(gè)月VRS評(píng)分與放置前比較，差異均有顯著性(F=150.780、171.311，P<0.05)；兩組間比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組月經(jīng)量比較

兩組病人放置后3、6、12個(gè)月PBAC評(píng)分均較放置前降低，差異有顯著性(F=284.371、398.720，P<0.05)；兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。放置后實(shí)驗(yàn)組5例出現(xiàn)不同程度閉經(jīng)，對(duì)照組8例出現(xiàn)閉經(jīng)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組放置裝置前后VRS評(píng)分比較(n=80,分，

表2 兩組放置裝置前后PBAC評(píng)分比較(n=80,分，

2.3 兩組子宮體積比較

實(shí)驗(yàn)組放置前為(281.72±55.85)cm3，放置后12個(gè)月時(shí)減至(254.25±52.39)cm3；對(duì)照組則由(169.43±47.05)cm3變?yōu)?135.65±38.19)cm3。兩組放置后子宮體積均較放置前有所減小，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組帶器妊娠、脫落情況比較

隨訪期內(nèi)兩組均無(wú)帶器妊娠；放置后3個(gè)月時(shí)實(shí)驗(yàn)組有1例，對(duì)照組有3例緩釋裝置脫落；6個(gè)月時(shí)對(duì)照組又有5例緩釋裝置發(fā)生脫落，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組緩釋裝置脫落率分別為1.2%、10.0%，差異有顯著性(χ2=4.20,P<0.05)。

2.5 兩組副作用比較

2.5.1出血模式改變 表現(xiàn)為陰道不規(guī)則點(diǎn)滴出血，在隨訪期內(nèi)實(shí)驗(yàn)組13例(16.2%)、對(duì)照組15例(18.8%)發(fā)生不規(guī)則出血；兩組均有病人閉經(jīng)，實(shí)驗(yàn)組5例(6.3%)，對(duì)照組8例(10.0%)；實(shí)驗(yàn)組經(jīng)期延長(zhǎng)9例(11.3%)，對(duì)照組11例(13.8%)，兩組比較差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。

2.5.2卵巢囊腫 放置裝置6個(gè)月后隨訪，B超顯示，實(shí)驗(yàn)組3例、對(duì)照組4例出現(xiàn)卵巢囊腫，其直徑為3～4 cm，無(wú)明顯癥狀；12個(gè)月隨訪時(shí)，實(shí)驗(yàn)組3例、對(duì)照組3例囊腫消失，兩組又分別有2、3例發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫，卵巢囊腫發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組分別為6.3%、9.7%，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

2.5.3體質(zhì)量增加 實(shí)驗(yàn)組5例(6.3%)體質(zhì)量增加，平均增加2.5 kg；對(duì)照組6例(8.3%)體質(zhì)量增加，增加均值為3.0 kg。

2.5.4乳腺結(jié)節(jié) 實(shí)驗(yàn)組發(fā)生2例(2.5%)，對(duì)照組1例(1.3%)。因癥狀較輕，未予特殊處理。

3 討 論

子宮腺肌癥病人子宮往往呈彌漫性球形增大或局部增厚，宮腔受擠壓多變形，且宮腔偏大，以致經(jīng)期時(shí)宮腔內(nèi)膜面積增大，子宮平滑肌收縮受限，使得月經(jīng)量增多，異位于子宮肌層的內(nèi)膜出血多，加重痛經(jīng)。有研究表明，子宮腺肌癥病人中P450arom和COX-2 mRNA高表達(dá)，使雌激素水平增高，子宮內(nèi)膜增生過(guò)度[4]。而本研究中宮腔內(nèi)局部高孕激素直接作用于異位子宮內(nèi)膜，抑制雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)合成，從而抑制子宮內(nèi)膜增生[5]，間接抑制前列腺素I2和血栓素A2的合成，達(dá)到緩解痛經(jīng)、減少經(jīng)量的目的。但已有研究結(jié)果顯示，放置LNG-IUS治療時(shí)，LNG-IUS極易隨月經(jīng)脫落，治療作用中斷，直接影響了LNG-IUS的治療效果。因此，臨床上對(duì)于宮腔深度>9 cm病人一般不予放置治療[6]。

本文用LNG-IUD-Fix治療宮腔深度>9 cm的子宮腺肌癥，觀察了其痛經(jīng)、月經(jīng)量、子宮大小變化及副作用等多項(xiàng)臨床指標(biāo)，并與LNG-IUS治療宮腔≤9 cm的子宮腺肌癥結(jié)果比較，結(jié)果顯示，各指標(biāo)差異無(wú)顯著性，說(shuō)明兩者治療效果基本相同。但實(shí)驗(yàn)組宮內(nèi)緩釋裝置脫落率低于對(duì)照組，差異有顯著性，提示LNG-IUD-Fix更適用于大宮腔、宮腔變形、月經(jīng)量多的子宮腺肌癥病人。

LNG-IUD-Fix采用固定式宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)的形式，將LNG固定在宮腔內(nèi)，作用持久，療效穩(wěn)定，不失為一種新型的治療子宮腺肌癥的宮內(nèi)緩釋裝置，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究隨訪期僅1年，且目前仍存在許多問(wèn)題，如該裝置每日向?qū)m腔局部釋放劑量變化情況及影響其釋放量的影響因素等問(wèn)題還有待研究。

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