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(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 青島 266003 1 超聲科; 2 放射科)

橋本甲狀腺炎(HT)又稱(chēng)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是臨床常見(jiàn)的自身免疫性甲狀腺疾病，好發(fā)于30～50歲的女性。近年來(lái)，HT合并甲狀腺癌，尤其是甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)[1]。HT病程長(zhǎng)，聲像圖表現(xiàn)形式多樣，當(dāng)合并有其他結(jié)節(jié)性病變時(shí)容易造成誤診和漏診。本文旨在探討在HT病變基礎(chǔ)上甲狀腺癌的聲像圖特征，以期提高超聲對(duì)HT合并癌結(jié)節(jié)尤其是微小癌的檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年5月—2012年5月經(jīng)穿刺或手術(shù)病理證實(shí)為HT合并甲狀腺癌的病人40例作為病例組，其中男7例，女33例，年齡15～66歲；以同期經(jīng)穿刺或手術(shù)病理證實(shí)的HT合并甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人40例作為對(duì)照組，其中男12例，女28例，年齡22～70歲。病程1個(gè)月～10年，病人因查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)或頸部增粗、頸前包塊就診。

1.2 檢查方法

應(yīng)用日立900和ACUSONS 2000彩色超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。采用直接檢查法，病人仰臥位，頸部墊軟枕，充分暴露頸前區(qū)，進(jìn)行頸部多方位掃查。二維超聲觀(guān)察甲狀腺大小、形態(tài)及回聲，描述腺體內(nèi)結(jié)節(jié)的數(shù)目、部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、周?chē)晻?、后方回聲、?nèi)部有無(wú)鈣化及鈣化類(lèi)型(微小鈣化直徑<1 mm，粗大鈣化直徑≥1 mm)；觀(guān)察頸部有無(wú)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)以及淋巴結(jié)的分布、數(shù)目、大小、內(nèi)部回聲。彩色多普勒超聲觀(guān)察甲狀腺結(jié)節(jié)及頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)周邊及內(nèi)部血流分布特點(diǎn)，按照ALDER等[2]的半定量血流分級(jí)法分為0～Ⅲ級(jí)。采用脈沖多普勒測(cè)量血流參數(shù)收縮期峰值流速(PSV)和阻力指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

病例組40例中乳頭狀癌39例，濾泡狀癌1例。共有56個(gè)癌結(jié)節(jié)，最大者2.9 cm×2.1 cm，最小者0.3 cm×0.2 cm。單發(fā)結(jié)節(jié)31例，占77.5%(31/40)；多發(fā)結(jié)節(jié)9例，占22.5%(9/40)。術(shù)前37例超聲檢出癌結(jié)節(jié)43個(gè)(76.8%)；超聲漏誤診癌結(jié)節(jié)13個(gè)(23.2%)，其中2個(gè)邊界清晰的低回聲結(jié)節(jié)誤診為腺瘤，5個(gè)邊界清晰的低回聲結(jié)節(jié)誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，1個(gè)等回聲及2個(gè)高回聲癌結(jié)節(jié)誤診為良性結(jié)節(jié)，3個(gè)微小癌結(jié)節(jié)漏診。另外，有3例超聲檢查未檢出具體結(jié)節(jié)，僅表現(xiàn)為甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫性分布的微鈣化。

病例組中，伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者8例(20%)，淋巴結(jié)分布以頸部Ⅱ、Ⅲ區(qū)為主。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)增大、變圓、皮質(zhì)增厚、髓質(zhì)偏心或消失，部分淋巴結(jié)內(nèi)見(jiàn)微鈣化或囊變區(qū)。

HT合并甲狀腺癌的典型超聲表現(xiàn)見(jiàn)圖1、2。 本文56個(gè)癌結(jié)節(jié)與62個(gè)良性結(jié)節(jié)的聲像圖特征對(duì)比見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，兩組結(jié)節(jié)形態(tài)、回聲、邊界、微鈣化、內(nèi)部血流及阻力指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.329～19.611,P<0.05)。

3 討 論

自20世紀(jì)50年代DAILEY等[3]首次報(bào)道HT合并甲狀腺癌以來(lái)，HT與甲狀腺癌的關(guān)系一直在探討中。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外大多學(xué)者認(rèn)為HT是一種癌前病變[4-5]。LARSON等[1]報(bào)道，HT病人甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率較正常人高3倍。由于HT的超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣，超聲對(duì)HT合并甲狀腺癌的術(shù)前診斷率較低，文獻(xiàn)報(bào)道為10%～40%[6-7]。通過(guò)分析HT合并甲狀腺癌的聲像圖特征，可為該病的早期發(fā)現(xiàn)和治療提供依據(jù)。

由于病程和病理改變的不同，HT聲像圖表現(xiàn)也不同。文獻(xiàn)報(bào)道，HT的聲像圖表現(xiàn)可分為三型：局灶性回聲減低型、彌漫性回聲減低型及結(jié)節(jié)型[8]。本文結(jié)果初步提示，HT合并甲狀腺癌的典型超聲表現(xiàn)為：在HT病變基礎(chǔ)上，甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)單個(gè)或數(shù)個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則，邊界模糊(位于甲狀腺邊緣者往往與甲狀腺被膜、頸前肌肉或氣管軟骨分界欠清晰)，部分呈前后生長(zhǎng)，內(nèi)可見(jiàn)單個(gè)或多發(fā)點(diǎn)狀高回聲，后方回聲往往伴衰減，CDFI示部分結(jié)節(jié)內(nèi)或周邊血流信號(hào)較豐富，阻力指數(shù)較高(≥0.7)；單側(cè)或雙側(cè)頸部可見(jiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，部分淋巴結(jié)內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀高回聲及不規(guī)則囊變區(qū)[9]。

A:在HT病變基礎(chǔ)上，甲狀腺右葉中下1/3交界處見(jiàn)1.1 cm×0.8 cm大小的低回聲結(jié)節(jié)，邊界模糊，呈前后生長(zhǎng)，內(nèi)見(jiàn)一點(diǎn)狀高回聲；B:CDFI示其周邊有血流信號(hào)。

A:在HT病變基礎(chǔ)上，甲狀腺右葉中部見(jiàn)一直徑0.4 cm的低回聲結(jié)節(jié)，邊緣毛刺；B:CDFI示其周邊及內(nèi)部未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。

圖2HT合并甲狀腺微小癌聲像圖

表1 兩組結(jié)節(jié)的聲像圖特征比較(個(gè))

注：部分結(jié)節(jié)內(nèi)未探及血流信號(hào)；部分結(jié)節(jié)內(nèi)既有微鈣化又有粗鈣化。

部分HT合并甲狀腺癌的聲像圖表現(xiàn)不典型，本組3例HT合并甲狀腺癌女性病人，其聲像圖均表現(xiàn)為腺體回聲不均勻減低，一側(cè)葉或跨葉腺體內(nèi)見(jiàn)彌漫分布的點(diǎn)狀高回聲，未見(jiàn)具體結(jié)節(jié)。其中1例雙側(cè)頸部見(jiàn)數(shù)個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，淋巴結(jié)內(nèi)部也探及點(diǎn)狀高回聲。3例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌，腺體內(nèi)可見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。有研究認(rèn)為，炎性過(guò)程可能是甲狀腺癌一個(gè)潛在影響因素，并指出病變腺體回聲減低，使微鈣化檢出相對(duì)容易[10]，繼而提高了部分隱匿性甲狀腺癌的檢出率[11]。

在誤診病例中，有6例癌結(jié)節(jié)表現(xiàn)為高回聲，超聲誤診為良性結(jié)節(jié)。對(duì)于部分癌結(jié)節(jié)呈高回聲的原因，我們認(rèn)為是彌漫型HT的甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)使腺體實(shí)質(zhì)回聲彌漫性減低，癌結(jié)節(jié)回聲水平相對(duì)高于周?chē)募谞钕賹?shí)質(zhì)所致。因此，當(dāng)臨床提示有HT存在時(shí)，對(duì)于高回聲結(jié)節(jié)，超聲檢查尤其要注意觀(guān)察其形態(tài)、邊界、鈣化類(lèi)型及血流信號(hào)特征，以免漏診癌結(jié)節(jié)。

綜上所述，由于甲狀腺實(shí)質(zhì)背景不同，在HT病變基礎(chǔ)上甲狀腺癌的聲像圖表現(xiàn)也有所不同。在HT病變基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)，邊緣模糊，內(nèi)有微鈣化和(或)粗鈣化，部分呈前后生長(zhǎng)，應(yīng)高度懷疑癌結(jié)節(jié)。而對(duì)于HT合并的等回聲或高回聲癌結(jié)節(jié)及僅表現(xiàn)為微鈣化的乳頭狀癌應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，以免漏誤診。對(duì)于暫時(shí)不能確診的結(jié)節(jié)要定期隨訪(fǎng), 動(dòng)態(tài)觀(guān)察，必要時(shí)應(yīng)對(duì)可疑結(jié)節(jié)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，以獲取病理學(xué)診斷。

[1] LARSON S D, JACKSON L N, RIALL T S, et al. Increased incidence of well-differentiated thyroid cancer associated with Hashimoto thyroiditis and the role of the P13k/Akt pathway[J]. J Am Coll Surg, 2007,204(5):764-773.

[2] ADLER D D, CARSON P L, RUBIN J M, et al. Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer:preliminary findings[J]. Ultrasound Med Biol, 1990,16(6):553-559.

[3] DAILEY M E, LINDDAY S, SKANHEN R. Relation of thyroid neoplasms to Hashimoto disease of the thyroid gland[J]. Arch Surg,1955,10(3):291-297.

[4] 王家耀,廖松林,程秀英,等. 橋本甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌[J]. 中華病理學(xué)雜志, 1997,26(3):171-173.

[5] 王建紅,王正濱,房世保,等. 橋本甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌的超聲診斷價(jià)值[J]. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2010,26(11):988-991.

[6] BHUBANESH S, ASHOK, HEMALI T, et al. Coexistent Hashimoto’s thyroiditis with papillary thyroid carcinoma:impact on presentation management and outcome[J]. Surgery, 1999,126:1070-1077.

[7] 魏松鋒,高明. 橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺乳頭狀癌40例臨床分析[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2006,26:862-863.

[8] 朱霞,張道中,張青萍,等. 高頻超聲對(duì)橋本甲狀腺炎的診斷價(jià)值[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2007,23(1):63-65.

[9] 吉曉麗,房世保. 高頻彩超對(duì)甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2010,46(1):26-28.

[10] KWAK J K, KM E K, SON E J, et al. Papillary thyroid carcinoma manifested solely as microcalcifications on sonography[J]. AJR Am J Roentgenol, 2007,189(1):227-231.

[11] 房世保,牛曉燕,趙誠(chéng). 高頻彩超對(duì)隱匿性甲狀腺癌的診斷價(jià)值[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2007,43(5):397-402.