金志賢 畢 虹 陳 敏 杜俊毅 胡福定

1.云南省昆明市第一人民醫(yī)院呼吸二科，云南昆明 650011；2.云南省第一人民醫(yī)院呼吸科，云南昆明 650032

支氣管鏡檢查是呼吸科重要的診斷和治療技術(shù)，已在臨床廣泛應(yīng)用。 對(duì)于臨床無(wú)法確診的肺部病變，若無(wú)禁忌都可通過(guò)支氣管鏡下灌洗、鉗取活檢、刷檢等方法獲取標(biāo)本以協(xié)助診斷。 本文是通過(guò)支氣管鏡依次行病變部位灌洗、鉗取活檢、刷檢后再予以細(xì)管吸引病變部位深部的分泌物涂片，送檢查癌細(xì)胞、抗酸桿菌等，以探討經(jīng)支氣管鏡細(xì)管吸引法對(duì)肺癌、肺結(jié)核的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2001 年1 月～2012 年7 月在昆明市第一人民醫(yī)院行支氣管鏡檢測(cè)的患者2079 例，其中，門診患者275例，住院患者1804 例；男1296 例，女783 例，男∶女為1.66∶1；20 歲及以下90 例，＞20～30 歲172 例，＞30～40 歲293 例，＞40～50 歲334 例，＞50～60 歲439 例，＞60～70 歲533 例，＞70～80 歲190 例，＞81 歲28 例。經(jīng)支氣管鏡共確診肺癌患者397 例，肺結(jié)核患者876 例，確診真菌感染、彌漫性肺疾病等99 例。 回顧性分析2079 例患者中確診為肺癌、肺結(jié)核患者的病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查資料。

1.2 方法

支氣管鏡操作方法按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)支氣管鏡學(xué)組推薦的《纖維支氣管鏡（可彎曲支氣管鏡）臨床應(yīng)用指南（草案）》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作[1]。通過(guò)支氣管鏡對(duì)病灶逐一行常規(guī)灌洗、鉗取活檢、刷檢后，再通過(guò)支氣管鏡置入細(xì)管（奧林巴斯灌洗管，型號(hào)：Pw-6C-1，長(zhǎng)1050 mm，外徑1.9 mm，內(nèi)徑1 mm）到病灶最遠(yuǎn)端，直到不能進(jìn)為止，后帶著負(fù)壓邊吸邊退，縮回套管后再退出支氣管鏡，吸出物涂片，與刷片等一起送檢，分別查癌細(xì)胞、抗酸桿菌等，同時(shí)還可吸引下呼吸道深部分泌物做病原學(xué)檢查及細(xì)菌定量培養(yǎng)[2]。

1.3 肺癌與肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺癌診斷依據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（第13 版）中原發(fā)性支氣管肺癌[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。肺結(jié)核診斷依據(jù)《肺結(jié)核診斷和治療指南》[4]標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同方法肺癌檢測(cè)陽(yáng)性率比較

經(jīng)支氣管鏡細(xì)管吸引法在確診肺癌方面，陽(yáng)性率高于灌洗法（χ2=13.167，P = 0.000）、鉗取活檢法（χ2=5.090，P =0.021）及術(shù)后痰檢（χ2=12.713，P = 0.000），與刷檢法比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.335，P = 0.131）。 見(jiàn)表1～4。

表1 細(xì)管吸引法與灌洗法在確診肺癌方面的比較（例）

表2 細(xì)管吸引法與鉗取活檢法在確診肺癌方面的比較（例）

表3 細(xì)管吸引法與刷檢法在確診肺癌方面的比較（例）

表4 細(xì)管吸引法與術(shù)后痰檢在確診肺癌方面的比較（例）

2.2 不同方法肺結(jié)核檢測(cè)陽(yáng)性率比較

在確診肺結(jié)核方面， 細(xì)管吸引法陽(yáng)性率高于灌洗法（χ2=123.683，P = 0.000）、 鉗 取 活 檢 法 （χ2=10.017，P =0.002）、 刷檢法 （χ2=49.682，P = 0.000） 及術(shù)后痰檢 （χ2=91.642，P = 0.000），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見(jiàn)表5～8。

3 討論

支氣管鏡檢查是將氣管鏡經(jīng)鼻、咽、喉、過(guò)聲門進(jìn)入氣管、支氣管，直接觀察各氣管、支氣管情況，并對(duì)病灶及其周圍組織灌洗、鉗取活檢、刷檢等。 對(duì)臨床無(wú)法確診的肺部病變，如肺癌、肺結(jié)核、真菌感染、彌漫性肺部疾病，可以明顯提高診斷陽(yáng)性率， 指導(dǎo)臨床醫(yī)師做出正確的診療方案，所以支氣管鏡檢是呼吸系統(tǒng)疾病診斷的重要手段。 經(jīng)支氣管鏡細(xì)管吸引是在既往常規(guī)灌洗、鉗取活檢、刷檢之后，再加用細(xì)管伸到周圍氣道、小氣道的深部，帶著負(fù)壓邊吸邊退管，吸出物涂片，與刷片等一起送檢，查癌細(xì)胞及抗酸桿菌等，同時(shí)還可吸引下呼吸道深部分泌物做病原學(xué)檢查及細(xì)菌定量培養(yǎng)[2]。

表5 細(xì)管吸引法與灌洗法在確診肺結(jié)核方面的比較（例）

表6 細(xì)管吸引法與鉗取活檢法在確診肺結(jié)核方面的比較（例）

表7 細(xì)管吸引法與刷檢法在確診肺結(jié)核方面的比較（例）

表8 細(xì)管吸引物法與術(shù)后痰檢在確診肺結(jié)核方面的比較（例）

本研究通過(guò)對(duì)2079 例患者統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)， 經(jīng)支氣管鏡細(xì)管吸引法在確診肺癌方面，陽(yáng)性率高于灌洗法、活檢法及術(shù)后痰檢（P ＜0.05），與刷檢法比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 在確診肺結(jié)核方面，細(xì)管吸引法陽(yáng)性率高于灌洗法、活檢法、刷檢法及術(shù)后痰檢（P ＜0.05）。 此外統(tǒng)計(jì)還發(fā)現(xiàn)對(duì)于通過(guò)灌洗液沉渣涂片、鉗取活檢物、刷檢物、術(shù)后痰涂片均沒(méi)有明確診斷的患者，采用細(xì)管吸引物涂片又分別確診了40 例肺癌和135 例肺結(jié)核患者。 提示細(xì)管吸引法在診斷肺癌、肺結(jié)核方面具有一定的價(jià)值，可以提高肺癌、肺結(jié)核的診斷率。

細(xì)管吸引法肺癌及肺結(jié)核診斷率高的原因可能有以下幾點(diǎn)：①雖然鉗取活檢、刷檢法對(duì)支氣管內(nèi)可見(jiàn)病變直接取材、部位準(zhǔn)確、所取標(biāo)本量大，但常規(guī)支氣管鏡外徑均≥3 mm，對(duì)遠(yuǎn)離肺門、CT 影像上氣管內(nèi)沒(méi)有征象的病變[5]、肺亞段以下病變、＜2 mm 的病變、周圍氣道彌漫性、炎癥性病變以及位于上葉尖、后段、下葉背段的病變，因支氣管解剖角度原因致氣管鏡無(wú)法觸及[6]，鉗取活檢、刷檢等更無(wú)從實(shí)施。 在這種情況下常規(guī)支氣管鏡檢查就顯得無(wú)能為力，診斷敏感性、陽(yáng)性率相應(yīng)降低。 《美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南》報(bào)道，支氣管鏡檢查對(duì)于周圍性肺癌診斷敏感性為0.78， 但對(duì)于直徑小于2 cm 的病灶診斷敏感性卻只有0.34[7]。 曾有文獻(xiàn)報(bào)道，支氣管鏡檢對(duì)周圍性肺癌的診斷陽(yáng)性率為21%～54%[6]。 并有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)周圍性支氣管病變?cè)\斷超細(xì)支氣管鏡（外徑1.8～2.8 mm）較常規(guī)支氣管鏡具有更多優(yōu)點(diǎn)[8]， 是診斷周圍性病變時(shí)獲取病理學(xué)標(biāo)本的安全、可靠手段[9]，可以提高診斷的敏感性、陽(yáng)性率。 本研究加用一根簡(jiǎn)單的外徑≤2 mm 的灌洗管，伸到小氣道、周圍氣道內(nèi)帶著負(fù)壓反復(fù)多次抽吸，可以到達(dá)鉗取活檢無(wú)法到達(dá)的部位，并可在兩個(gè)亞段支氣管內(nèi)抽吸[10]，一定程度上就具備了超細(xì)支氣管鏡的一些作用。 灌洗管到達(dá)常規(guī)支氣管鏡鏡檢的盲區(qū)，就間接擴(kuò)大了支氣管鏡的檢查范圍，減少了漏診，提高了周圍性病變的診斷陽(yáng)性率[11]。②通過(guò)對(duì)病灶灌洗、鉗取活檢、刷檢后，病灶可充分暴露，病灶受到激惹后，再予以細(xì)管吸引收集病灶周圍分泌物涂片，這樣檢查診斷的陽(yáng)性率就會(huì)提高。③大氣道改變是不能反映周圍氣道的改變的，對(duì)周圍氣道彌漫性、炎癥性病變[2]，支氣管鏡下未發(fā)現(xiàn)有異常改變的，可在影像學(xué)所示病變的肺段灌洗后再反復(fù)抽吸；對(duì)嚴(yán)重感染者還可抽取下呼吸道深部分泌物做病原學(xué)檢查及細(xì)菌定量培養(yǎng)， 以提高診斷陽(yáng)性率及準(zhǔn)確率。 此外，與活檢、刷檢等方法相比，細(xì)管吸引物涂片法具有檢查部位深、一次支氣管鏡檢可在多個(gè)部位反復(fù)多次收集標(biāo)本，且導(dǎo)管內(nèi)抽吸物易取出涂片、導(dǎo)管易沖洗干凈、可重復(fù)多次使用、操作簡(jiǎn)便[10]、患者耐受性好、易配合、基本無(wú)并發(fā)癥、安全等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，細(xì)管吸引物涂片法可作為支氣管鏡的常規(guī)檢查，結(jié)合既往常規(guī)的鉗取活檢、灌洗、刷檢、術(shù)后痰檢等方法，可以提高肺癌、肺結(jié)核等的診斷陽(yáng)性率，特別是對(duì)于位于肺亞段以下、特殊部位或常規(guī)支氣管鏡檢查盲區(qū)的病灶，更能顯示其優(yōu)越性，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)支氣管鏡學(xué)組.纖維支氣管鏡（可彎曲支氣管鏡）臨床應(yīng)用指南（草案）[J].中華結(jié)核呼吸雜志，2000，23（3）：134.

[2] 趙鳴武，齊國(guó)英，胡秀蘭.超細(xì)纖維支氣管鏡檢查的臨床應(yīng)用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1994，17（6）：351-353.

[3] 陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].13 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1798-1809.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（2）：70-74.

[5] Baaklini WA，Reinoso MA，Gorin AB，et al.Diagnostic yield of fiberoptic bronchoscopy in evaluating solitary pulmonary nodules [J]. Chest，2000，117：1049-1054.

[6] 張燕，吳宏成.超細(xì)支氣管鏡在診斷周圍型肺癌中的應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24（4）：372-374.

[7] Rivera MP，Mehta AC. Initial diagnosis of lung cancer： ACCP evidence-based clinical practice guidelines （2nd edition） [J]. Chest，2007，132：131-148.

[8] Saka H. Ultra-fine bronchoscopy： Biopsy for peripheral lesions[J].Nippon Rinsho，2002，60（Suppl 5）：188-190.

[9] Saka H. Ultrathin bronchoscopy[J]. Kyobu Geka，2007，60（8 Suppl）：734-738.

[10] 王少武.經(jīng)纖支鏡抽吸物病檢對(duì)支氣管肺癌的診斷價(jià)值[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，1997，26（3）：138.

[11] 帥智闖,史常勤,張蕊,等.細(xì)支氣管肺泡癌并肺結(jié)核漏診分析[J].臨床誤診誤治，2012，25（5）：25-26.