李詩杰 任學(xué)群

河南大學(xué)淮河醫(yī)院普外科，河南開封 475000

Budd-Chiari 綜合征是肝靜脈本身和/或下腔靜脈肝段血流受阻引起的肝后型門靜脈高壓癥和下腔靜脈高壓癥[1]。以往以外科手術(shù)為主，但外科手術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，且術(shù)后通暢率較低，而介入治療具有患者痛苦小，住院時(shí)間短，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因此目前介入療法已成為治療Budd-Chiari 綜合征首選的安全有效的方法之一。臨床多根據(jù)血管造影或成像顯示病變類型或隔膜的形態(tài)采用不同的介入方法。 其中經(jīng)皮球囊導(dǎo)管下腔靜脈／肝靜脈擴(kuò)張成型術(shù)（PTA）和血管內(nèi)支架置入、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）為常用方法之一[2]。 本研究主要探討不同類型治療Budd-Chiari 綜合征的介入方法以及術(shù)前術(shù)后下腔靜脈壓力、肝、脾形態(tài)測量及門靜脈、脾動靜脈及肝動脈右前支血流動力學(xué)指標(biāo)的變化情況，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008 年1 月～2012 年12 月確診的Budd-Chiari綜合征患者33 例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：有大量腹水；肝靜脈閉塞；下腔靜脈膜性閉塞（厚度<5 mm）合并血栓；腔靜脈節(jié)段性閉塞合并或無血栓；肝靜脈彌漫性病變；下腔靜脈和肝靜脈同時(shí)受累。 排除標(biāo)準(zhǔn)：除外合并心肺疾病及腎功能異?；颊呒熬癞惓Ｕ?。 均同意參加本研究，其中男22 例，女11 例，年齡17～72 歲，平均（37.2±2.1）歲。 主要臨床表現(xiàn)為不同程度腹脹、納差、乏力、胸悶及肝功能異常（以低蛋白血癥為主），伴有腹水，雙下肢腫脹。 肝脾腫大，或腹壁淺靜脈曲張。9 例上消化道鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張， 上消化道出血2 例。 女性患者中月經(jīng)不調(diào)者5例。 下肢靜脈曲張16 例，足靴區(qū)色素沉著或潰瘍2 例。

1.2 治療方法

入院后均由術(shù)者親自行彩超及下腔靜脈造影檢查、確診及分型。不同Budd-Chiari 綜合征的治療方法具體見表1。

表1 不同類型Budd-Chiari 綜合征的治療方法

1.3 觀察指標(biāo)

以彩色多普勒超聲檢查下腔靜脈、肝靜脈造影檢查作為基本隨訪觀察方法，觀察肝脾的大小、形態(tài)，以及術(shù)后7、30 d 門靜脈、脾靜脈及肝動脈右及前支流速，血流動力學(xué)檢測指標(biāo)包括門靜脈、脾門處脾靜脈流速、肝動脈右前支收縮期峰值流速； 形態(tài)測量指標(biāo)包括肝右葉最大斜徑、尾葉最大斜徑、脾臟最大斜徑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)；多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。 以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

術(shù)后Budd-Chiari 綜合征患者的腹脹、腹壁靜脈曲張、下肢水腫等癥狀明顯緩解消失。所有患者X 線片和彩超檢查支架無移位，下腔靜脈通暢，血流速度正常，無狹窄及血栓形成。 Ⅰa 型5 例行PTA 后，肝靜脈血液回流得到有效恢復(fù)，預(yù)后良好。Ⅰb 型3 例采用TIPS 治療暫時(shí)緩解病情，7 例Ⅱa 型患者采用下腔靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)（PBD）效果較好。其他各型均順利完成治療， 其中發(fā)生急性腎功能衰竭1例，肝昏迷2 例，無死亡及肺栓塞病例。 2 例分別于術(shù)后11、20個月復(fù)發(fā)，再次介入后癥狀消失。 介入治療后下腔靜脈壓力、狹窄兩端壓力差較術(shù)前明顯降低，而介入治療后下腔靜脈直徑較術(shù)前明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05或P ＜0.01）。 見表2。

表2 行球囊擴(kuò)張和支架支撐治療前后腔靜脈壓力對比（s，n = 33）

表2 行球囊擴(kuò)張和支架支撐治療前后腔靜脈壓力對比（s，n = 33）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

時(shí)間 下腔靜脈壓力（mm Hg）狹窄兩端壓力差（mm Hg）下腔靜脈直徑（cm）術(shù)前術(shù)后t 值P 值20.67±5.82 13.89±2.94 3.08＜0.05 8.18±1.62 1.73±0.23 3.90＜0.05 0.59±0.23 2.53±0.58 3.65＜0.01

2.2 介入治療前后肝、脾形態(tài)測量結(jié)果比較

介入治療成功的患者肝脾明顯回縮，術(shù)后30 d 肝右葉最大斜徑、尾葉最大斜徑、脾臟最大斜徑均較術(shù)前明顯縮小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見表3。

表3 介入治療前后肝、脾形態(tài)測量結(jié)果對比（cm，s）

表3 介入治療前后肝、脾形態(tài)測量結(jié)果對比（cm，s）

注：與術(shù)前比較，*P < 0.05

時(shí)間 例數(shù) 肝右葉最大斜徑 尾葉最大斜徑 脾臟最大斜徑術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后30 d F 值P 值33 33 33 15.8±1.6 14.1±2.3 12.0±1.7*2.871< 0.05 8.1±1.3 7.3±1.1 7.0±0.6*2.235< 0.05 14.5±2.6 12.9±1.2 11.0±0.9*3.582< 0.05

2.4 介入治療前后門靜脈、 脾動靜脈及肝動脈右前支血流動力學(xué)結(jié)果比較

行彩超CDFI 檢查后，結(jié)果顯示，治療后30 d 門靜脈流速及肝動脈右前支峰值流速均較治療前明顯增加，而治療后30 d 脾靜脈流速較治療前明顯降低， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 見表4。

表4 介入治療前后門靜脈、脾動靜脈及肝動脈右前支血流動力學(xué)結(jié)果（cm/s，s）

表4 介入治療前后門靜脈、脾動靜脈及肝動脈右前支血流動力學(xué)結(jié)果（cm/s，s）

注：與術(shù)前比較，*P < 0.05

時(shí)間 門靜脈流速 脾靜脈流速 肝動脈右前支收縮期峰值流速治療前治療后7 d治療后30 d F 值P 值10.8±20.4 13.4±2.1 18.4±2.3*3.236＜0.05 15.8±2.6 13.5±3.9 10.3±2.6*3.457＜0.05 46.5±7.3 48.9±5.4 56.3±6.2*11.236＜0.05

3 討論

Budd-Chiari 綜合征病情復(fù)雜， 病因尚不十分清楚，但是隨著診療技術(shù)的發(fā)展， 尤其是血管腔內(nèi)介入技術(shù)的應(yīng)用， 使其死亡率大大降低。 近年來隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，Budd-Chiari 綜合征的治療主要以血管內(nèi)介入治療為主，介入治療以其微創(chuàng)性、并發(fā)癥低、恢復(fù)快且可再次施行等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被廣大患者接受。 只要下腔靜脈和肝靜脈內(nèi)無血栓均可首選介入治療。 本文將Budd-Chiari 綜合征分為4 種基本類型和8 種亞型， 不但直接反映了下腔靜脈和（或）肝靜脈阻塞的解剖部位和性質(zhì)，也加強(qiáng)了與介入治療方法選擇上的聯(lián)系性[4]。 Budd-Chiari 綜合征的病變類型較多， 臨床多根據(jù)病變類型的不同采用不同的介入治療方法。 對于肝靜脈阻塞者，應(yīng)已開通肝靜脈為主，而對于下腔靜脈阻塞者如伴有膜中有孔者以球囊擴(kuò)張為好[5]。 PTA 是指經(jīng)股靜脈或頸靜脈途徑，在CT/B 超引導(dǎo)下，利用球囊擴(kuò)張狹窄的下腔靜脈或/和肝靜脈，必要時(shí)可植入金屬支架[6]。TIPS 是利用介入放射方法，經(jīng)頸靜脈途徑在肝內(nèi)肝靜脈與門靜脈主要分支間建立通道，置入支架以實(shí)現(xiàn)門體分流[7-8]。有研究報(bào)道，Budd-Chiari 綜合征行球囊擴(kuò)張后支架支撐3年通暢率達(dá)95%。但由于支架可能與肝靜脈或副肝靜脈接觸，因此要禁止使用網(wǎng)孔較小的編織型支架。 一般認(rèn)為，下腔靜脈型病變常使用自膨式Z 形支架，肝靜脈型病變常使用網(wǎng)狀支架。 如果病變部位離心房口較近時(shí)，要慎用2 節(jié)支架，以避免支架前跳移位而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。 本組研究顯示Ⅰa 型5 例行PTA 后，使肝靜脈血液回流得到有效恢復(fù)，預(yù)后良好。 Ⅰb 型3 例采用TIPS 治療暫時(shí)緩解病情，7例Ⅱa 型病例采用下腔靜脈PBD 效果較好。 本組中33 例行介入治療后腔靜脈壓力較術(shù)前明顯降低，而下腔靜脈直徑較治療前明顯增加（P < 0.05）。 與陳軍等[9]報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的， 說明球囊擴(kuò)張術(shù)治療Budd-Chiari 綜合征臨床效果較為理想， 且介入治療后無一例因再次出現(xiàn)栓塞而手術(shù)，說明介入治療后抗凝治療對于防止再次出現(xiàn)栓塞至關(guān)重要。 因此，為防止急性肺動脈栓塞，手術(shù)中應(yīng)全身肝素化，并備有溶栓藥物和作好緊急外科手術(shù)的治療準(zhǔn)備。

Budd-Chiari 綜合征血流動力學(xué)變化比較復(fù)雜，病變涉及多支肝靜脈，門靜脈和下腔靜脈系統(tǒng)。 Budd-Chiari 綜合征患者肝臟血液回流受阻，肝脾形態(tài)及血流動力學(xué)發(fā)生了相應(yīng)改變； 介入治療解除或減輕了肝臟血液回流阻力，改善了肝脾血流動力學(xué)。 本組研究結(jié)果顯示，介入治療后肝右葉最大斜徑、尾葉最大斜徑、脾臟最大斜徑均較術(shù)前明顯縮?。≒ ＜0.05）。 門靜脈及肝動脈右前支流速均較術(shù)前明顯增加，而脾靜脈的流速較術(shù)前明顯降低（P ＜0.05）。 與黨曉衛(wèi)等[10]報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的。因此，建議臨床上可根據(jù)Budd-Chiari 綜合征患者的血流動力學(xué)變化特征， 結(jié)合病變類型可用介入治療、病變隔膜切除術(shù)、轉(zhuǎn)流術(shù)、分流術(shù)和聯(lián)合手術(shù)（分流加轉(zhuǎn)流或介入）[11]。

介入治療Budd-Chiari 綜合征時(shí)可能發(fā)生各種并發(fā)癥，如急性心包填塞、急性肺栓塞、腔靜脈撕裂和內(nèi)出血、急性右心功能衰竭等[12]。Budd-Chiari 綜合征球囊成形血管內(nèi)支架置人術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肺栓塞，術(shù)前應(yīng)通過各種影像手段觀察有無血栓并判定其性質(zhì)，根據(jù)血栓的性質(zhì)采取進(jìn)一步治療。 如患者出現(xiàn)胸痛、紫紺、冷汗、脈搏微弱、血壓下降等，應(yīng)考慮有上述并發(fā)癥可能。 因此，應(yīng)準(zhǔn)確掌握介入治療的適應(yīng)證。 通過造影要確診病變類型，膜性阻塞和1～2 cm 節(jié)段性狹窄適于介入治療；對于肝功能很差，不能耐受分流和根治手術(shù)者以介入治療為首選[13-14]。

綜上所述， 應(yīng)用介入方法治療Budd-Chiari 綜合征成功率高，能明顯改善腔靜脈壓力，使肝脾明顯回縮，且明顯改善血流動力學(xué)指標(biāo)，是一種微創(chuàng)、恢復(fù)快、療效顯著且又安全的治療方法，值得推廣。

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