周鳳芹 趙文新

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院甲狀腺外科，福建福州 350001

隨著近年來(lái)人們生活水平的提高及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念的更迭，優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念逐步深入人心[1]。 臨床護(hù)理路徑（CNP）模式是針對(duì)某一臨床病種， 護(hù)理人員在結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)、疾病的診療特點(diǎn)及患者的生理狀況的基礎(chǔ)上，制定一套以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、診斷、檢查、治療、護(hù)理、健康教育、出院護(hù)理等護(hù)理過(guò)程為縱軸的護(hù)理模式[2]。該模式在臨床中的運(yùn)行，旨在給患者提供最優(yōu)化、最合理及最符合經(jīng)濟(jì)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)，使患者在住院期間不僅獲得生理上的康復(fù)，更獲得心理的舒適[3]。福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院甲狀腺外科自2011 年以來(lái)開(kāi)展腔鏡下甲狀腺切除手術(shù)， 于2012 年7 月始制定并執(zhí)行甲狀腺良性病變的臨床護(hù)理路徑。本研究為探究與改進(jìn)臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于腔鏡甲狀腺切除患者中的臨床效果，收集了204 例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院于2011 年11 月～2012 年7 月收治的98 例接受腔鏡甲狀腺切除術(shù)患者，設(shè)為對(duì)照組，其中男27 例，女71 例；選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院于2012 年8 月～2013 年3 月收治的106 例接受腔鏡甲狀腺切除術(shù)患者，設(shè)為研究組，其中男30 例，女76 例。所有患者均診斷為甲狀腺相應(yīng)疾病，其診斷符合人民衛(wèi)生出版社第7 版《外科學(xué)》教材中關(guān)于相應(yīng)病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡23～60 歲，平均（43.5±0.8）歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺手術(shù)史；合并糖尿病或其他內(nèi)分泌疾??；合并心肝腎等重要臟器疾病；神志不清、溝通困難者。 兩組患者在性別、年齡、病種、病程方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均采取腔鏡甲狀腺切除術(shù)。 其中對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理措施，包括疾病護(hù)理、心理護(hù)理、藥物護(hù)理、環(huán)境護(hù)理及生活護(hù)理等。 而研究組則根據(jù)既定的臨床路徑表展開(kāi)臨床路徑護(hù)理措施。

1.2.1 制定臨床護(hù)理路徑表 由護(hù)士長(zhǎng)組織本科護(hù)士一同參與路徑表的制定，將每一條護(hù)理計(jì)劃按照時(shí)間先后順序進(jìn)行排列， 并羅列患者在每一階段所需完成的既定目標(biāo)，最終制定出臨床護(hù)理路徑表。 培訓(xùn)每一名護(hù)士能夠詳細(xì)講解每一個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)，確保每一名護(hù)士對(duì)路徑表中的內(nèi)容有系統(tǒng)的了解。 該表格大體布局如下：橫坐標(biāo)為患者自入院當(dāng)天開(kāi)始直至出院當(dāng)天的時(shí)間順序，單位：天；橫坐標(biāo)對(duì)應(yīng)每一天的護(hù)理計(jì)劃，包括病情診斷、評(píng)估、檢查項(xiàng)目、治療、用藥情況、日常護(hù)理、飲食指導(dǎo)、排泄情況、功能鍛煉及出院指導(dǎo)。 告知患者可能出現(xiàn)的不適，可能的醫(yī)療行為，如換藥、拔出引流管、飲食改變、拆線、預(yù)期出院等。 每個(gè)時(shí)點(diǎn)分為護(hù)理措施與健康教育兩個(gè)方面的內(nèi)容。 要求護(hù)理人員執(zhí)行完每一項(xiàng)護(hù)理計(jì)劃，及時(shí)做好表格內(nèi)容的核實(shí)和填寫(xiě)。

1.2.2 實(shí)施 責(zé)任護(hù)士自接待患者入院當(dāng)天，應(yīng)著手按照路徑表規(guī)定的護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行護(hù)理。 在初步評(píng)估患者文化層次和理解水平的基礎(chǔ)上，采取通俗易懂的語(yǔ)言向其解說(shuō)路徑表中的護(hù)理計(jì)劃和患者需配合完成的目標(biāo)，讓患者對(duì)今后即將面對(duì)的醫(yī)療護(hù)理能夠形成一個(gè)正確認(rèn)知期待，減緩其對(duì)醫(yī)療情形未知性的憂慮。 責(zé)任護(hù)士每天需根據(jù)具體的護(hù)理情況，詳實(shí)地在路徑表中進(jìn)行核定，對(duì)于已經(jīng)完成的護(hù)理操作，打上“√”。

1.3 觀察項(xiàng)目

記錄兩組患者術(shù)后疼痛程度、住院天數(shù)、住院費(fèi)用及護(hù)理滿意度。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 疼痛程度分級(jí) 術(shù)后第1 天評(píng)估患者的疼痛級(jí)別。 按世界衛(wèi)生組織將疼痛程度分為4 級(jí)，①0 級(jí)：無(wú)痛；②Ⅰ級(jí)（輕度疼痛）：有疼痛感但不嚴(yán)重、可忍受、睡眠不受影響；③Ⅱ級(jí)（中度疼痛）：疼痛明顯、不能忍受、睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥；④Ⅲ級(jí)（重度疼痛）：疼痛劇烈、不能忍受、睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥。

1.4.2 護(hù)理滿意度 由患者出院當(dāng)天匿名填寫(xiě)。 護(hù)理滿意度問(wèn)卷為本院自制，一共有25 個(gè)條目，每個(gè)條目分值為1～4 分，總分25～100 分。 每個(gè)條目劃分為4 個(gè)等級(jí)，分別為非常滿意、滿意、一般滿意及不滿意。 滿意度=非常滿意率+滿意率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0 對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛程度情況

研究組Ⅱ、Ⅲ級(jí)疼痛程度明顯低于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較[n（%）]

2.2 兩組患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較

研究組住院時(shí)間為（5.1±0.8）d，對(duì)照組為（6.2±1.1）d，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；研究組住院費(fèi)用為（7800±152）元，對(duì)照組為（8200±120）元，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較（s）

表3 兩組患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較（s）

研究組對(duì)照組t 值P 值106 98 5.1±0.8 6.2±1.1 3.766＜0.05 7800±152 8200±120 12.871＜0.05

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

研究組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3 討論

腔鏡手術(shù)雖然為微創(chuàng)手術(shù)，但由于患者均為第一次接受該術(shù)式，出于對(duì)術(shù)式的陌生及手術(shù)效果的未知性，患者在圍術(shù)期難免會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐懼[4]。 作為與患者接觸最為頻繁的護(hù)理人員，實(shí)施細(xì)致、科學(xué)、有效的護(hù)理措施對(duì)于減緩患者心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)病情康復(fù)有舉足輕重的作用[5]。 而臨床路徑護(hù)理模式剛好可以彌補(bǔ)以往常規(guī)護(hù)理中的缺陷和不足，因此該護(hù)理方案目前在臨床中深受護(hù)理專家的青睞[6]。

3.1 提高了患者的知情權(quán)

護(hù)士將事先制定好的臨床路徑表自入院當(dāng)天以健康教育處方的形式發(fā)放患者，同時(shí)詳細(xì)介紹其中內(nèi)容，讓患者明確自己接受醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容及治療的各個(gè)階段[7]。 這不僅大大提高了患者的知情權(quán)，更為患者主動(dòng)參與臨床診療制造了前提條件[8]。

3.2 進(jìn)一步提高患者滿意度

借助患者對(duì)自身病情的關(guān)注，對(duì)每日護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的了解，方便了護(hù)患之間的溝通。 患者能主動(dòng)參與各項(xiàng)活動(dòng)與評(píng)價(jià)，對(duì)護(hù)理服務(wù)充滿期待，促使護(hù)理服務(wù)工作前移，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，預(yù)防及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者與護(hù)理安全[9]。 本次研究結(jié)果表明，研究組患者護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 對(duì)護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)提出了更高的要求

要求護(hù)士具備較強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)系統(tǒng)、病情觀察與處理能力、溝通技巧等，這就需要護(hù)士主動(dòng)完善自身知識(shí)體系[10]。對(duì)低年資護(hù)士來(lái)說(shuō)，既可避免工作的盲從性、隨意性[11]，同時(shí)訓(xùn)練臨床工作能力，規(guī)范工作流程，提高其對(duì)自身職業(yè)價(jià)值認(rèn)同[4]和對(duì)自身工作的滿意度。

3.4 提高護(hù)理員工工作滿意度

臨床護(hù)理路徑使護(hù)理各項(xiàng)工作流程化、管理評(píng)價(jià)更便捷，有利于護(hù)理工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 護(hù)士操作簡(jiǎn)便，在執(zhí)行路徑的同時(shí)也能參與護(hù)理管理，促進(jìn)臨床護(hù)理管理高效化，提高了護(hù)理人員與基層管理者的工作滿意度。

3.5 縮短患者住院時(shí)間

伴隨著患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員信任感的增強(qiáng)，及主動(dòng)向醫(yī)務(wù)人員索取自身病情狀況信息， 這不僅提高了患者主動(dòng)性，更有利于預(yù)后康復(fù)。 同時(shí)由于患者的參與，護(hù)士能及時(shí)捕捉患者的病情變化，及早發(fā)現(xiàn)與處理術(shù)后并發(fā)癥[12]。故研究組患者住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，進(jìn)而住院費(fèi)用相較于對(duì)照組而言也更加節(jié)省。

執(zhí)行護(hù)理路徑過(guò)程中，也存在一些困惑。 如路徑表中缺乏針對(duì)患者的個(gè)性化措施；存在中途變異出徑的患者且對(duì)部分變異原因的不可控；護(hù)士工作能力差別可能引起漏執(zhí)行或延期執(zhí)行等。 此問(wèn)題有待于在今后的工作中逐步完善。

綜上所述，根據(jù)臨床護(hù)理路徑表開(kāi)展臨床護(hù)理工作，是進(jìn)一步深化與改革優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的重要方法，是一項(xiàng)行之有效的護(hù)理模式，它能縮短住院時(shí)間、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，提高護(hù)理滿意度，取得較為滿意的臨床效果。

[1] 張偉旋，夏萍，吳大嶸，等.我國(guó)臨床路徑評(píng)價(jià)指標(biāo)的循證分析[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12（6）：651-655.

[2] 李愛(ài)榮.制定內(nèi)科臨床護(hù)理路徑的體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（1）：101-102.

[3] 姚利，鞏文婷.臨床路徑在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用研究[J].河北中醫(yī)，2012，34（8）：1239-1240.

[4] 羅青芹.結(jié)合臨床路徑提升優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，10（10）：132-133.

[5] 蒲亨萍，汪曉媛，楊平，等.臨床路徑護(hù)理電子表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（19）：1741-1742.

[6] 梁青拉.臨床路徑護(hù)理對(duì)甲狀腺手術(shù)患者的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（12）：58-59.

[7] 李菲.臨床路徑在心血管疾病患者護(hù)理中的應(yīng)用體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（16）：118-119.

[8] 李明子.臨床路徑的基本概念及其應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（1）：59-61.

[9] 呂婭毅.臨床路徑護(hù)理模式對(duì)降低患者負(fù)性心理的作用[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2010，19（16）：141-142.

[10] 蔣金鳳.臨床護(hù)理路徑在卒中單元的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（13）：1-2.

[11] 武廣華，班博，黃英麗.臨床路徑管理在無(wú)陪護(hù)整體化護(hù)理工作中的作用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2010，26（7）：505-506.

[12] 李正蘭，張莉萍.優(yōu)化臨床路徑管理用于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病房的可行性探討[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（22）：23-24.