李 堅(jiān)

廣西壯族自治區(qū)梧州市人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，廣西梧州 543002

對(duì)痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)是尋找呼吸道細(xì)菌感染種類和指導(dǎo)臨床治療方案的一個(gè)重要手段。臨床痰培養(yǎng)標(biāo)本采集的正確與否將直接影響檢驗(yàn)結(jié)果的正確性[1]。以往由于意識(shí)障礙、昏迷、咳嗽無(wú)力、氣管插管或氣管切開等危重患者不能咳嗽、咳嗽反射消失，無(wú)法將痰液咯出，需要吸引器吸痰，這給留取痰細(xì)菌標(biāo)本操作上帶來(lái)了一定的難度。標(biāo)本難以收集且容易污染，合格率低；標(biāo)本檢出細(xì)菌陽(yáng)性率低，假陽(yáng)性率和假陰性率高。 痰培養(yǎng)標(biāo)本的留取于送檢是護(hù)理工作一個(gè)重要的組成部分，檢查結(jié)果對(duì)疾病的指導(dǎo)用藥有重要意義。因此，提高留取痰標(biāo)本質(zhì)量，在護(hù)理工作中顯得尤為重要。筆者在綜合ICU 危重患者痰培養(yǎng)標(biāo)本采集中應(yīng)用一次性痰液收集器，與一次性普通吸痰比較，取得較滿意的效果。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將梧州市人民醫(yī)院綜合ICU 2011 年5 月～2012 年4 月收治的存在肺部感染需要進(jìn)行痰細(xì)菌培養(yǎng)檢查且不能自行咳痰的危重患者372 例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組186 例，男106 例，女80 例，年齡6～83 歲，平均68.3 歲。 其中腦梗死、腦出血并墜積性肺炎34 例，重癥肺炎19 例，慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭38 例，肺癌13 例，顱腦外傷術(shù)后29 例，氣管插管37 例，氣管切開7 例，其他9 例。 觀察組186 例，男103 例，女83 例，年齡5～84 歲，平均68.8 歲。 其中腦梗死、腦出血并墜積性肺炎33 例，重癥肺炎21 例，慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭32 例，肺癌11例，顱腦外傷和胸部心臟手術(shù)術(shù)后33 例，氣管插管39 例，氣管切開8 例，其他9 例。 兩組患者年齡、性別、病情、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 痰細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本采集方法 ①對(duì)照組采用一次性普通吸痰管吸痰采集痰培養(yǎng)標(biāo)本。 護(hù)士將吸痰用物放在患者床旁，首先輔助患者翻身叩背，對(duì)于意識(shí)清醒、咳嗽無(wú)力的危重患者，協(xié)助其以溫開水清洗口腔2 次；昏迷患者用生理鹽水棉球進(jìn)行口腔護(hù)理1 次；氣管插管及氣管切開患者則用0.5%的碘伏消毒液對(duì)氣管插管外管口、氣管切開套管外口消毒2 次，接著戴上無(wú)菌手套取出一次性普通吸痰管并連接床旁的中心負(fù)壓吸引裝置連接管，然后打開負(fù)壓開關(guān)試吸生理鹽水檢查管道是否通暢，之后將吸痰管輕柔地插入患者氣管內(nèi)，旋轉(zhuǎn)吸痰管由下而上抽吸，看到痰液自吸痰管即將進(jìn)入連接管時(shí)，立即折疊吸痰管，關(guān)閉負(fù)壓，迅速拔出吸痰管，同時(shí)將吸痰管與連接管分離后接上吸有生理鹽水的無(wú)菌注射器，然后推動(dòng)注射器將吸痰管內(nèi)的痰液推出置于無(wú)菌痰培養(yǎng)皿內(nèi)，蓋上蓋子，貼上寫有患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、科別、檢驗(yàn)?zāi)康牡臉?biāo)簽，立即送檢。 ②觀察組患者采用一次性痰液收集器采集痰培養(yǎng)標(biāo)本。 按對(duì)照組的方法做好操作前準(zhǔn)備。 先取一次性普通吸痰管盡量吸凈患者口腔和鼻腔的分泌物，棄去吸痰管，然后換上一次性痰液收集器采集痰標(biāo)本。 留取痰標(biāo)本時(shí)，先打開一次性痰液收集器外包裝，注意不要污染吸痰管，將連接管與床旁負(fù)壓吸引裝置的連接管相連接，然后用無(wú)菌鑷子夾持吸痰管輕柔地插入氣管深部，有氣管插管的患者插入深度為28～30 cm，氣管切開或無(wú)人工氣道的患者插入深度為16～17 cm，啟動(dòng)床旁中心負(fù)壓吸引裝置，痰液即被吸入痰瓶?jī)?nèi)，吸入痰液約10 mL 即可。最后旋下痰液收集器的頭蓋，連同吸痰管一起棄掉，同時(shí)將收集器的底蓋旋下直接旋上頭蓋位置即完成標(biāo)本的采集。 已收集痰標(biāo)本的痰液收集器貼上標(biāo)簽后予以立即送檢。

1.2.2 痰標(biāo)本質(zhì)量判斷 根據(jù)痰標(biāo)本質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]將采集的痰標(biāo)本涂片后進(jìn)行革蘭氏染色， 在低倍顯微鏡下觀察，鱗狀上皮細(xì)胞≤10、白細(xì)胞＞25 個(gè)/低倍視野者為較理想標(biāo)本；10＜鱗狀上皮細(xì)胞＜25、白細(xì)胞≤25 個(gè)/低倍視野者為可接受標(biāo)本； 鱗狀上皮細(xì)胞≥25 個(gè)/低倍視野者為不合格標(biāo)本。 較理想標(biāo)本和可接受標(biāo)本為合格標(biāo)本，可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，不合格標(biāo)本須重新留取。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示， 組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

痰標(biāo)本采集質(zhì)量和病原菌檢測(cè)監(jiān)測(cè)情況。 共收集372例肺部感染危重患者的痰標(biāo)本372 份，合格295 份（較理想標(biāo)本+可接受標(biāo)本），合格率為79.30%，病原菌檢測(cè)陽(yáng)性菌株265 株，陽(yáng)性率為71.23%，假陽(yáng)性14 株，假陽(yáng)性率為3.76%，假陰性58 株，假陰性率為15.59%。 其中觀察組共收集186 例肺部感染危重患者的痰標(biāo)本186 份，合格169份（較理想標(biāo)本+可接受標(biāo)本），合格率為90.86%，病原菌檢測(cè)陽(yáng)性菌株158 株，陽(yáng)性率為84.94%，假陽(yáng)性1 株，假陽(yáng)性率為0.53%，假陰性7 株，假陰性率為3.76%；對(duì)照組共收集186 例肺部感染危重患者的痰標(biāo)本186 份，合格126 份（較理想標(biāo)本+可接受標(biāo)本），合格率為67.74%，病原菌檢測(cè)陽(yáng)性菌株107 株，陽(yáng)性率為57.52%，假陽(yáng)性13 株，假陽(yáng)性率為6.98%，假陰性51 株，假陰性率為27.41%。 兩組痰培養(yǎng)標(biāo)本合格率、陽(yáng)性率、假陽(yáng)性率、假陰性率等病原體檢測(cè)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 兩組痰標(biāo)本采集質(zhì)量和病原菌檢測(cè)監(jiān)測(cè)情況比較，見表1、2。

表1 兩組患者標(biāo)本質(zhì)量情況比較

表2 兩組患者病原菌檢測(cè)情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 痰培養(yǎng)標(biāo)本結(jié)果分析

從痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)看，觀察組合格率明顯高于對(duì)照組；從痰培養(yǎng)標(biāo)本病原菌檢測(cè)結(jié)果來(lái)看，觀察組陽(yáng)性率高于對(duì)照組，假陽(yáng)性率、假陰性率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。這是由于2011 年開始，醫(yī)院制定了相關(guān)規(guī)定，規(guī)范了臨床醫(yī)護(hù)人員痰培養(yǎng)標(biāo)本的采集和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)要求，重視痰標(biāo)本的采集質(zhì)量。 因此筆者在ICU 危重患者中應(yīng)用一次性痰液收集器采集痰培養(yǎng)標(biāo)本，以提高痰培養(yǎng)標(biāo)本采集質(zhì)量為目的，同時(shí)與以往常規(guī)使用的一次性普通吸痰管采集痰培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行對(duì)比、分析、研究的結(jié)果。

3.2 提高痰標(biāo)本采集質(zhì)量的重要性

痰培養(yǎng)是醫(yī)院常用的和最有參考價(jià)值的診斷依據(jù)，它對(duì)肺部感染診斷具有重要的意義[4]，是臨床合理使用抗菌藥物的重要細(xì)菌學(xué)依據(jù)[5]。 合格的痰標(biāo)本則是保證痰培養(yǎng)準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。 痰標(biāo)本的質(zhì)量是培養(yǎng)出下呼吸道感染細(xì)菌的第一要素，不合格的標(biāo)本，即使實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)手段再高，也不可能培養(yǎng)出陽(yáng)性[6]；不合格的標(biāo)本也會(huì)嚴(yán)重影響培養(yǎng)結(jié)果的準(zhǔn)確性。 因此，醫(yī)護(hù)人員必須意識(shí)到只有提高痰標(biāo)本的采集質(zhì)量才能得到合格的標(biāo)本，只有合格的標(biāo)本才能盡早檢出致病菌。

3.3 一次性痰液收集器采集痰培養(yǎng)標(biāo)本的優(yōu)點(diǎn)

一次性痰液收集器是由吸痰管、連接管、頭蓋、帶刻度的痰瓶、底蓋五部分組成，整套裝置密閉，經(jīng)環(huán)氧乙烷氣體滅菌。 在危重患者中使用一次性痰液收集器采集痰培養(yǎng)標(biāo)本操作簡(jiǎn)便快捷，醫(yī)護(hù)人員易于掌握；本套裝置密閉，在操作過程中能有效防止污染，尤其是底蓋的設(shè)計(jì)，采集標(biāo)本結(jié)束時(shí)將底蓋旋下，蓋置頭蓋的部位，可避免頭蓋污染部分引起的二次污染，提高了標(biāo)本的采集質(zhì)量，使檢驗(yàn)結(jié)果更準(zhǔn)確，細(xì)菌檢出陽(yáng)性率高。 另外，痰瓶上標(biāo)有刻度，可讓采集者能更準(zhǔn)確地收集所需痰量。 而一次性普通吸痰管在標(biāo)本采集的各個(gè)環(huán)節(jié)污染機(jī)會(huì)大，部分標(biāo)本有可能混有唾液或鼻涕，且量不足、操作過程繁瑣、費(fèi)事、費(fèi)力、耗材[7]，標(biāo)本質(zhì)量難以保證，合格率低。

3.4 痰標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)

由于危重患者不能自行漱口、咳痰，所以在采集痰標(biāo)本前應(yīng)先協(xié)助患者進(jìn)行口腔清洗或口腔護(hù)理，然后還要盡量吸凈患者口腔和鼻腔的分泌物，減少上呼吸道細(xì)菌和真菌污染標(biāo)本。 吸痰時(shí)一定要抽取患者氣管深部的痰液，在采集標(biāo)本過程中要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，保證痰標(biāo)本不被污染。 痰標(biāo)本采集完成后應(yīng)立即送檢驗(yàn)科，以防止污染或細(xì)菌自溶。

3.5 加強(qiáng)痰培養(yǎng)相關(guān)知識(shí)宣教

加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通， 解釋采集痰標(biāo)本的目的、方法、意義和注意事項(xiàng)，告知痰培養(yǎng)對(duì)疾病診斷、治療的重要性，取得患者及家屬的配合，促進(jìn)疾病的早日診斷和治療。

[1] 宋文亞，朱曉紅.氣管切開或氣管插管病人收集痰標(biāo)本法[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，1（12）：76.

[2] 葉應(yīng)嫵，王毓三.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].2 版.南京：東南大學(xué)出版社，1997：460-462.

[3] 蔡文誠(chéng).實(shí)用臨床微生物診斷學(xué)（簡(jiǎn)體字版）[M].南京：東南大學(xué)出版社，1998：207.

[4] 陳華飛，謝亮，陳蘭.肺部感染患者痰培養(yǎng)標(biāo)本監(jiān)測(cè)的護(hù)理研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2008，6（24）：9-11.

[5] 文春華，張美華，肖宏利，等.一次性嬰兒吸痰器在危重病人痰培養(yǎng)標(biāo)本采集中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2012，7（10）：1736-1737.

[6] 姜莉，楊洪芬，鈕瓊，等.4064 例痰培養(yǎng)陽(yáng)性率的臨床標(biāo)本留取分析[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2012，11（24）：1347-1348.

[7] 巫淑芬，鐘汝梅.一次性嬰兒吸痰器在留取危重病人痰標(biāo)本中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，23（1）：256.