萬靈 王蓉

白內(nèi)障目前依然是世界首位致盲性眼病,白內(nèi)障的手術(shù)治療也在各級各地醫(yī)院普遍展開,其中超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)成為最成熟、最主流的手術(shù)方式,術(shù)后患者普遍預(yù)后較好,能獲得較理想的視力。但部分患者在白內(nèi)障術(shù)后再度出現(xiàn)緩慢視力下降,罪魁禍?zhǔn)壮Ｊ呛蟀l(fā)性白內(nèi)障。后發(fā)性白內(nèi)障是指白內(nèi)障術(shù)后晶狀體囊膜發(fā)生混濁,從而影響視力。它是白內(nèi)障術(shù)后最常見的并發(fā)癥,成人術(shù)后發(fā)生率為30%～50%,兒童則為100%[1]。后發(fā)性白內(nèi)障的病理基礎(chǔ)是殘留在赤道部囊膜下的晶狀體上皮細(xì)胞增生,并向中央移行生長,最終形成致密的膠原束和Elschnig珍珠樣小體,阻擋光線的通過,上皮細(xì)胞繼續(xù)不斷發(fā)生肌成纖維細(xì)胞樣分化,使透明的后囊膜產(chǎn)生皺褶及纖維化[2]。后發(fā)性白內(nèi)障的治療并不困難,Nd:YAG(摻釹釔鋁石榴石激光)后囊切開術(shù)已成為當(dāng)前最主要的治療方法,其不需要切開眼球,療效確切,風(fēng)險小、無痛苦、安全簡便[3],在各級醫(yī)院廣泛開展。傳統(tǒng)方式需要麻醉后放置接觸鏡發(fā)射激光,接觸式操作通常造成患者不適且為有創(chuàng)性方式,我院力爭探索無創(chuàng)性、非接觸操作法達(dá)到治療效果,現(xiàn)就我院研究情況報告如下:

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2012.03～2013.03我院門診確診的后發(fā)性白內(nèi)障患者130例168眼,其中男59例78眼,女71例90眼,年齡45～87歲,平均年齡64.5歲。均為單純性年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后的后發(fā)障,具有明確的眼底疾病史、小兒或年齡過大無法合作、眼震、視力低下或其他各種原因?qū)е聼o法固視者不納入研究范圍。所有患者按照后囊膜混濁程度分級[4-6]:Ⅰ級為無后囊膜混濁;Ⅱ級為輕度混濁,尚可看及眼底;Ⅲ級為后囊膜中度混濁,眼底僅部分可見;Ⅳ級為后囊膜重度混濁,眼底無法窺及。按照簡單隨機化分組原則分為兩組:試驗組68例88眼,后囊膜混濁分級為Ⅱ級18眼,Ⅲ級61眼,Ⅳ級9眼;對照組62例80眼,后囊膜混濁分級為Ⅱ級14眼,Ⅲ級59眼,Ⅳ級7眼。所有患者術(shù)前行視力、眼壓、裂隙燈及角膜上皮染色檢查。

1.2 治療方法

手術(shù)前常規(guī)托吡卡胺眼液點眼,輕度散瞳至5～6mm。向患者簡要講解治療過程及配合方法,以減輕患者焦慮及恐懼心理,最大程度爭取合作。

試驗組不給予麻醉,散瞳后無需安置接觸鏡,囑患者健眼直視紅色視標(biāo),直接行Nd:YAG激光后囊切開術(shù)。對照組散瞳后給予鹽酸奧布卡因表面麻醉3分鐘后,在羧甲基纖維素輔助潤滑下安置激光專用接觸鏡,然后行Nd:YAG激光后囊切開術(shù)。

采用Ellex Medical Super Q眼科Nd:YAG激光治療儀,波長1064nm,雙束He-Ne激光直接對焦,雙束光斑聚焦在晶狀體后囊膜上發(fā)射激光,調(diào)整激光爆破點延后焦點150um。所有患者均采用單脈沖激光,視后囊膜混濁程度以最低能量起始,距離中央約1.5～2mm處尋找薄弱象限開切,隨著囊袋與人工晶狀體距離變化逐漸升高激光能量,調(diào)整焦點,環(huán)形切開直徑3～4mm的后囊膜片,下方保留1～2mm蒂瓣與剩余后囊膜相連,激光擊射使其向后翻轉(zhuǎn)下沉即可。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后第一天檢查視力、眼壓,行角膜上皮熒光素鈉染色裂隙燈檢查,觀察有無并發(fā)癥。術(shù)后無需特殊用藥。記錄患者手術(shù)持續(xù)時間、激光能量、視力、眼壓、角膜上皮熒光染色率。所有患者隨訪6～10月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件,計量數(shù)據(jù)用 表示,組間比較用t檢驗和χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)過程順利,配合良好。兩組患者在性別、年齡及后囊膜混濁程度分布方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2.1 兩組治療持續(xù)時間 見表1。

表1 平均治療時間

*與對照組比較,P<0.05

由表1可見,試驗組治療時間較對照組明顯縮短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組激光能量情況 見表2。

表2 激光能量

*與對照組比較,P<0.05

由表2可見,試驗組激光能量明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 角膜上皮熒光染色率

試驗組手術(shù)前后角膜染色陽性率無明顯變化,對照組術(shù)后角膜染色陽性率明顯高于術(shù)前,兩組手術(shù)前后角膜染色陽性率變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 角膜上皮熒光染色率(%)

由表3可見,試驗組手術(shù)前后角膜染色陽性率無明顯變化,對照組術(shù)后角膜染色陽性率明顯高于術(shù)前,兩組手術(shù)前后角膜染色陽性率變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 視力及眼壓 見表4-5。

表4 視力

表5 眼壓

由表4～5可見,兩組術(shù)后視力均明顯提高,組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義;兩組術(shù)后眼壓均無明顯變化,組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 并發(fā)癥

兩組均存在激光誤擊中人工晶狀體,導(dǎo)致點狀凹痕,其中試驗組5例(5.7%),對照組4例(5%),不影響視力,無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

隨著白內(nèi)障手術(shù)的普及,后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)病率也逐漸提高。Nd:YAG 激光是治療后發(fā)性白內(nèi)障的主要手段,其主要通過電離效應(yīng),在靶組織內(nèi)形成等離子體,利用其爆破產(chǎn)生的沖擊波,使組織破壞裂解[7],由于它的高功率密度,可對眼內(nèi)無色素性、半透明或白色組織進(jìn)行光子擊穿而達(dá)到切割晶狀體囊膜或機化膜的目的[8]。

傳統(tǒng)Nd:YAG 激光后囊切開術(shù)需要先行表面麻醉,然后在潤滑劑的輔助下放置接觸性激光專用接觸鏡,利用接觸鏡固定眼球位置,激光發(fā)射后通過接觸鏡再到達(dá)作用部位[9]。傳統(tǒng)方式中,表面麻醉需要等待更長的時間,潤滑劑的使用也增加了成本,接觸鏡的放置不但具有接觸式操作易造成損傷的弊端,更增加了患者恐懼感、心理壓力,也繁瑣了操作程序,延長了治療時間,尤其是在患者對接觸式操作配合欠佳的情況下。接觸鏡的光學(xué)鏡面反光往往給操作者帶來不適,變化發(fā)射點位置時需要頻繁調(diào)整光照角度。敏感患者瞬目時接觸面氣泡的進(jìn)入,也給操作者帶來困難,需要重新放置接觸鏡,耽誤治療時間,對于小瞼裂的患者,這一情況尤其令人煩惱。同時,操作者固定接觸鏡的用力大小、輕重、角度均會影響到眼表情況和眼軸、前房深度,導(dǎo)致激光發(fā)射焦點的變化,需要操作者頻繁調(diào)整焦點,這無疑增加了操作困難。另外,激光在通過接觸鏡和潤滑介質(zhì)時均會造成能量損失,需要更大的能量來到達(dá)作用部位,間接增加對眼內(nèi)組織損傷的可能性[10]?？梢?傳統(tǒng)方式雖然也可達(dá)到較好的術(shù)后視力,但是為有創(chuàng)性,醫(yī)生操作繁瑣,患者壓力大,弊端和隱患也較多。

本研究中,采用無麻醉不依賴接觸鏡的直視下Nd:YAG激光后囊切開術(shù),避免了以上弊端。分析研究結(jié)果可以看到:試驗組平均治療時間為4.78±2.12min,較對照組明顯縮短,主要是節(jié)省了表面麻醉需要的時間、安置接觸鏡的時間和反復(fù)調(diào)整焦點和角度需要的時間;試驗組激光能量明顯較低(平均20.3mJ),主要因為避免了接觸鏡、潤滑介質(zhì)等造成的能量損失;對照組手術(shù)前后角膜熒光染色陽性率明顯升高(術(shù)前13.6%,術(shù)后21.25%),集中反映了接觸式檢查造成的眼表損害,而在試驗組則不存在這一情況;療效方面,兩組并無顯著差異,均能帶來較滿意的術(shù)后視力;激光聚焦失誤導(dǎo)致的人工晶狀體凹痕這一并發(fā)癥,在兩組同時存在且無顯著差異,提示激光發(fā)射失誤與是否使用接觸鏡并無顯著相關(guān),主要還是患者的合作度和操作者的技巧問題,操作前的溝通交流和操作者的嫻熟技術(shù)才是關(guān)鍵。

綜上,我們認(rèn)為,在跟患者溝通后,無麻醉無接觸鏡的Nd:YAG激光后囊切開術(shù)患者基本都能接受且配合滿意,節(jié)省了資源成本,更節(jié)省了治療時間,減少創(chuàng)傷,進(jìn)一步減輕患者痛苦。激光直接發(fā)射,能量最大限度利用,間接減少眼內(nèi)光損傷的可能。同時醫(yī)生操作更簡單便捷,聚焦直觀,治療過程大大縮短,且療效不打折,在臨床應(yīng)用中有一定推廣價值。但是,該方法仍有局限,無固視無法合作的患者仍難以施行。在將來的研究中,如何更加便捷安全的解決后發(fā)性白內(nèi)障以及如何從根本上防止其發(fā)生還是研究之重。

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