徐梅玉 梅映臺(tái) 胡慧英 呂雄勝

（浙江省麗水市第二人民醫(yī)院，浙江 麗水323000）

近年來康復(fù)治療已引起人們的高度重視，康復(fù)訓(xùn)練是一項(xiàng)艱巨而繁重的任務(wù)，專業(yè)的康復(fù)師在臨床特別是基層醫(yī)院是無法滿足的，因此，大部分工作要由護(hù)理人員參與完成。我院2010年3月～2012年10月，收治腦血管病患者50例，在積極綜合治療及護(hù)理的同時(shí)，指導(dǎo)患者在不同時(shí)期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，收到了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者50例，其中腦出血11例，腦梗死39例，經(jīng)臨床和頭顱CT或MRI檢查證實(shí)，其中男31例，女19例，年齡56～84歲，平均年齡（71.12±7.29）歲，首發(fā)病例12例，再發(fā)病例38例，所有患者均有不同程度的肢體癱瘓，伴或不伴吞咽困難。

1.2 方法 本組患者在生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀控制后0～14h[1]，即開始護(hù)理干預(yù)，由1名專職康復(fù)治療師指導(dǎo)和1名兼職的心理治療師協(xié)助完成各項(xiàng)干預(yù)措施，病區(qū)責(zé)任護(hù)士配合治療與護(hù)理，并記錄各項(xiàng)觀察內(nèi)容。

1.2.1 床上訓(xùn)練指導(dǎo) （1）良肢位：1）仰臥位：為保持正確的仰臥位，需使用3個(gè)枕頭。枕頭1：墊于頭下，但不宜過高，面部朝向患側(cè)；枕頭2：為防止肩胛骨前后縮，在肩后部墊一個(gè)比軀干略高的枕頭，使肩關(guān)節(jié)呈外展位，將伸展的上肢置于枕上。前臂伸直旋后，手掌心向上，手指伸展，張開；枕頭3：為防止患側(cè)骨盆后縮，在患側(cè)骨盆及大腿下墊枕，防止髖關(guān)節(jié)外展外旋，使膝關(guān)節(jié)呈輕度屈曲位；2）健側(cè)臥位：健側(cè)在下，患側(cè)在上。患側(cè)上肢下墊一枕頭，使患側(cè)肩部前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸?；紓?cè)骨盆旋前，髖關(guān)節(jié)自然呈半屈曲位，置于枕上?；甲闩c小腿盡量保持垂直位；3）患側(cè)臥位：患側(cè)在下，健側(cè)在上?；紓?cè)上肢前伸使肩部向前，上臂前伸以避免肩關(guān)節(jié)受壓和后縮，肘關(guān)節(jié)伸展，手指張開，掌心向上。健側(cè)下肢屈髖屈膝前置于枕上，患側(cè)髖關(guān)節(jié)微后伸，膝關(guān)節(jié)屈曲；（2）合理變換體位：將起病12h作為首次翻身時(shí)間。一般每2h翻身一次，患側(cè)臥位每1h翻身一次，俯臥位根據(jù)病人承受能力縮短翻身時(shí)間。采用兩步翻身法，即仰臥位→俯臥位→仰臥位，操作方法是：第一步，護(hù)士站在病人的患側(cè)，囑病人的健手抬高，利用健側(cè)力量協(xié)助病人至俯臥位；第二步，俯臥位變仰臥位時(shí)，護(hù)士站在病人健側(cè)，囑病人手過肩，利用健側(cè)力量翻至仰臥位。這種翻身法可減少陪護(hù)人員，只需一位陪護(hù)協(xié)助護(hù)士即可；（3）肢體功能鍛煉：昏迷或不合作的患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)的順序?yàn)橄却箨P(guān)節(jié)、后小關(guān)節(jié)，幅度從小到大，每次15min，每天2～3次，由健側(cè)至患側(cè)。神志清楚的患者，進(jìn)行床上主動(dòng)訓(xùn)練，方法有：Bobath握手、橋式運(yùn)動(dòng)、肢體伸屈運(yùn)動(dòng)、坐臥轉(zhuǎn)移等。

1.2.2 床下訓(xùn)練指導(dǎo) （1）坐臥練習(xí)：由家屬扶病人反復(fù)作坐起、躺下動(dòng)作，或在床的尾端拴一根繩子，讓病人健側(cè)的手抓住繩子自行作起臥訓(xùn)練，床上坐逐步轉(zhuǎn)為床邊坐，若床較高時(shí)，應(yīng)事先準(zhǔn)備一個(gè)高度合適的木凳；（2）站立訓(xùn)練：協(xié)助病人雙足放平置于地面，兩腿分開，與肩同寬，工作人員雙手扶住病人肩關(guān)節(jié)協(xié)助站立，若病人患肢力量較弱不能踩實(shí)地面時(shí)，工作人員可以雙膝支持病人患肢膝關(guān)節(jié)，完成扶持站立后逐漸脫離支撐，重心移向患肢，訓(xùn)練患肢的負(fù)重能力，從而學(xué)習(xí)徒手站立。能徒手站立后再進(jìn)行平衡能力訓(xùn)練；（3）步行訓(xùn)練：下肢肌力達(dá)四級(jí)后，開始步行訓(xùn)練。步行前先站立數(shù)分鐘，無疲軟感再開步，在治療師的幫助指導(dǎo)下，進(jìn)行平衡杠內(nèi)行走訓(xùn)練。待雙下肢能較平穩(wěn)的進(jìn)行交替運(yùn)動(dòng)的情況下，嘗試室內(nèi)行走，借助助步器練習(xí)走路。

1.2.3 吞咽功能康復(fù) 對(duì)有吞咽功能障礙的患者，首先定期進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，以評(píng)估患者的吞咽功能，護(hù)理人員根據(jù)吞咽功能的損害程度，針對(duì)性地進(jìn)行指導(dǎo)和護(hù)理，一般以清淡、少渣、軟食為主，盡量減少飲水，以湯汁代替。輕度者，用湯匙將少量食物送至健側(cè)舌根處，讓患者吞咽。中度者，予端坐位（腦出血例外）或側(cè)臥位，先喂一勺溫開水，潤滑口腔，如吞咽順利，再喂1／4勺稠粥至健側(cè)后方，指導(dǎo)患者用舌攪拌食物，患者完全咽下食物后稍停一會(huì)，先檢查口腔，再喂1／2勺稠粥，喂食時(shí)強(qiáng)調(diào)耐心，不急不躁。重度吞咽困難者給予鼻飼。

1.2.4 心理障礙的康復(fù) 腦卒中患者常見有自卑、羞愧、孤獨(dú)、焦慮、抑郁甚至自暴自棄。我們盡早對(duì)患者進(jìn)行心理治療，待患者神志清楚，能簡單溝通時(shí)，請(qǐng)心理治療師進(jìn)行心理疏導(dǎo)，根據(jù)病人心理狀況適當(dāng)安排時(shí)間，每周2～3次。護(hù)理人員積極配合，每天播放舒緩的音樂2次，每次30min，以幫助其安寧心緒。鼓勵(lì)親屬探視并參與陪伴，安慰病人，耐心傾聽，避免醫(yī)源性心理傷害，多用安慰、激勵(lì)性語言，幫助患者樹立信心，健全人格，把心理調(diào)整到最佳狀態(tài)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 采用改良Barthel指數(shù)（MBI）[2]評(píng)定和老年人抑郁量表（GDS）[3]對(duì)患者干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后進(jìn)行評(píng)定。MBI是通過對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上下樓梯10項(xiàng)日?；顒?dòng)的獨(dú)立程度打分的方法，將日常生活活動(dòng)能力分成良、中、差三級(jí)，計(jì)分為0～100分，＞60分為良，提示輕度功能障礙，需要部分幫助；60～41分為中，有中度功能障礙，需提供極大幫助；≤40分為差，有重度功能障礙，需他人服侍。GDS共有30個(gè)條目，總分0～10分為正常，11～20分為輕度抑郁，21～30分為中重度抑郁。臨床療效評(píng)定：MBI指數(shù)和GDS評(píng)定分干預(yù)前后無變化或變化＜3分視為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 患者治療前后Barthel指數(shù)和GDS評(píng)分比較（分，±s）

表1 患者治療前后Barthel指數(shù)和GDS評(píng)分比較（分，±s）

評(píng)分干預(yù)前時(shí)間 例數(shù) Barthel指數(shù) GDS 50 26.40±16.57 10.73±4.14干預(yù)后 50 43.42±16.44 14.76±4.09 t 5.1551 4.3979 P＜0.001 ＜0.001

3 討論

腦血管疾病是血管源性腦部病損的總稱[4]，其發(fā)病后絕大多數(shù)伴有功能障礙，留有后遺癥，目前尚無根治藥物。現(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐證明，早期介入康復(fù)治療，能促進(jìn)腦側(cè)枝循環(huán)的建立，促進(jìn)大腦功能恢復(fù)，因此，強(qiáng)調(diào)治療與康復(fù)并重，在恢復(fù)期的主要治療手段是康復(fù)訓(xùn)練。本研究提示正確的康復(fù)訓(xùn)練與指導(dǎo)，使大腦輸入正確的運(yùn)動(dòng)信號(hào)，重塑大腦功能，抑制異常的運(yùn)動(dòng)模式，對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)和生活自理能力的提高以及促進(jìn)心理健康具有顯著效果。國內(nèi)臨床資料顯示，腦血管疾病后大多數(shù)患者存在心理障礙，卒中后抑郁的總發(fā)病率20%～50%[5]，卒中后1個(gè)月是PSD發(fā)病的高峰期，心境不良對(duì)康復(fù)影響顯著。本研究高度提示心理治療發(fā)揮的重要作用，腦血管病的后遺癥往往使病人產(chǎn)生自卑、消極悲觀甚至生不如死的想法，這些負(fù)性情緒可引起大腦皮層興奮，促使去甲腎上腺、腎上腺素及兒茶酚氨分泌增加，以至于全身小動(dòng)脈出現(xiàn)收縮，心跳加快，血壓升高，可引發(fā)再次中風(fēng)。

綜上所述，早期給予生理和心理的綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)提高療效，降低致殘率，提高患者的生活質(zhì)量均具有重要作用。

[1]周紅艷，張少茹，盧丹丹，等.超早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中患者偏癱肢體功能的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（18）：1674－1675.

[2]Leung SO，Chan CC，Shah S.Development of a chines version of the modified barthel index－validity and reliability[J].Clin rehabil，2007，21（10）：912－922.

[3]汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)[M].中國心理衛(wèi)生出版社，1999：217.

[4]陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：2826.

[5]周道友，劉軍，刑怡剛，等.初發(fā)腦梗死后急性期抑郁發(fā)病率及相關(guān)因素的關(guān)系[J].中國臨床康復(fù)，2004，8（34）：7628－7629.