王寧 金麗萍

（浙江省蘭溪市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 蘭溪321100）

人工氣道的建立是搶救及治療重型顱腦損傷患者的重要措施。進行人工氣道患者發(fā)生肺部感染率較高。我院2011年人工氣道患者發(fā)生肺部感染約76%。主要原因為氣道濕化不徹底，痰痂形成，黏膜損傷等。我科2011年12月起采用持續(xù)小劑量氧氣霧化濕化氣道，并與微量泵持續(xù)濕化氣道進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年12月～2012年9月我院神經(jīng)外科收治重型顱腦損傷并建立人工氣道的患者84例（包括氣管切開和氣管插管）。納入標(biāo)準(zhǔn)：排除患有肺部疾病及肺部感染的患者。入院時GCS平均在8分以下。84例患者中開顱手術(shù)57例，致病因素除9例為腦血管意外引起的腦內(nèi)血腫外，其余均為車禍傷或高空墜落傷。氣管切開均采用愛爾蘭生產(chǎn)的聚乙烯氣管切開插管。氣管內(nèi)插管采用PVC材質(zhì)的氣管導(dǎo)管。84例患者中男57例，女27例，年齡14～76歲，平均（43±11.3）歲。按照隨機數(shù)字表法將84例患者分為實驗組42例，對照組42例，兩組患者在年齡、性別、GCS評分方面及人工氣道建立后第一次采集痰標(biāo)本送細菌培養(yǎng)結(jié)果，差異均無顯著意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 實驗組 采用持續(xù)小劑量氧氣霧化濕化。霧化器采用杭州美泰醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的面罩式醫(yī)用霧化器，通常選用小號霧化器。吸入的方法：用無菌抽液的方法將生理鹽水5～10ml濕化液加入霧化器中，將霧化器插入吸氧面罩，用連接管接入氣源即氧氣輸出管，調(diào)節(jié)氧流量為3～5L／min，以看到細小的霧珠為準(zhǔn)。霧化器內(nèi)始終保持有濕化液，并及時添加。將面罩對向患者氣管套管外口端，面罩的固定彈力帶與氣管固定帶固定。

1.2.2 對照組 采用微量泵控制持續(xù)濕化[1]。方法：按無菌操作原則，用50ml注射器取無菌生理鹽水50ml，連接輸液延長管接頭皮針，剪去頭皮針針頭部分，將頭皮針的細管與吸氧管合并，用膠布固定，并將其管前端置入氣管套管內(nèi)3～5cm，用膠布妥善固定，調(diào)節(jié)微泵泵速3～4ml／h，啟動微量泵。同時根據(jù)痰液情況增減濕化液泵的速度。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者刺激性咳嗽、氣道內(nèi)痰痂、氣道黏膜損傷、痰培養(yǎng)陽性率、X線胸片檢查肺部炎癥影像。分別在開通人工氣道當(dāng)天、第3天、第5天、第7天、第14天采用一次性無菌痰液收集器收集痰標(biāo)本，進行細菌生物學(xué)培養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本組資料均為計數(shù)資料，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 兩組患者氣道濕化后出現(xiàn)癥狀比較 （例）

表2 兩組患者開通氣道后不同時間痰標(biāo)本細菌學(xué)檢查陽性率比較 （例）

3 討論

3.1 合理安全的氣道濕化管理是氣道管理的關(guān)鍵

人工氣道建立后，支氣管內(nèi)黏膜粘稠度增加，纖毛清除作用降低，若黏膜過于干燥、在氣管內(nèi)易形成干痂，痰不易咳出，反復(fù)多次吸痰易損傷呼吸道黏膜，而呼吸道黏膜損傷程度與無濕化氣體通氣時間成正比[2]。故保持氣道黏膜濕潤非常重要。合理安全的氣道濕化能補充人工氣道造成的呼吸道黏膜失水，緩解黏膜干燥而使痰液稀薄，保持呼吸道纖毛運動的活躍，不易引起痰痂和痰栓。同時，痰液稀薄的患者能自行咳出，不需要重復(fù)吸引，降低因吸痰負壓大、次數(shù)多、時間長而引起的氣道黏膜損傷，降低肺部感染的機會，增加了患者的舒適度。

3.2 微量泵控制濕化存在感染的不安全隱患 微量泵控制濕化雖然能保持濕化速度的均勻恒定，能使痰液稀釋，痰液易咳出，同時減輕護理吸痰次數(shù)等，但微量泵控制濕化整個裝置中，其輸液延長管接頭皮針細管與吸氧管合并，其前端置入氣管套管內(nèi)2～3cm，固定不牢固，在患者用力咳嗽、嗆咳及因護理翻身叩背過程中，容易掉出氣管外，造成污染；其次，頭皮針細管與吸氧管合并處，因體位的改變而發(fā)生管道受壓、彎折，造成濕化管道阻塞，濕化不及時、不徹底；還有，濕化滴入管前端置入氣管內(nèi)的位置固定，濕化液往往沿氣管的一側(cè)壁滴入，造成對側(cè)壁濕化不全，痰液易結(jié)痂，吸痰時出現(xiàn)黏膜出血，痰液排出不暢，甚至堵塞而引起肺不張及呼吸道感染。有報道[2]，采用氣管滴液，濕化液不能和分泌物混合，隨咳嗽進入氣道的液體可使痰液進一步向縱深轉(zhuǎn)移而進入小氣道和肺葉，加重肺部感染，并且使氣管套管內(nèi)的細菌數(shù)增多。

3.3 持續(xù)小劑量氧氣霧化濕化，有利于降低人工氣道患者肺部感染 持續(xù)小劑量氧氣霧化濕化吸入是利用氧氣氣流破壞濕化液體表面的張力，使?jié)窕盒纬伸F狀，以霧化的形式吸入，隨患者呼吸緩慢均勻地進入氣道深部，到達終未支氣管。霧量溫和，顆粒細小，對氣道刺激小，不易引起咳嗽。同時，氣道始終處于一種濕化狀態(tài)，痰液的黏稠度降低，痰液稀薄，不易引起痰痂，還能更好地協(xié)助排痰。本組患者多能自行將痰液咳出，避免了吸痰次數(shù)多、負壓大、時間長而對呼吸道黏膜的損傷[3]，有利于肺部感染的預(yù)防和控制。其次，持續(xù)氧氣霧化濕化除對氣道有明顯的濕化作用外，還具有霧化和氧療的作用。由于霧化裝置比較連貫，其前端通過吸氧面罩與患者氣管套管外相連，不接觸到氣管套管的內(nèi)側(cè)，不存在氣管套管的外源性污染，同時，不受護理操作及患者體位的限制，管道始終保持暢通，霧化濕化徹底，大大降低了感染的風(fēng)險。本研究中，強調(diào)小劑量是指霧化器中的濕化液控制在10ml以下，避免因霧氣過大而使氣道周圍水霧過多，而造成氣管切開瘺口處的潮濕，增加患者的不適感。持續(xù)小劑量氧氣霧化濕化，改變了以往氣道濕化方法，所需材料易得，操作簡單，護士容易掌握，能有效地降低人工氣道患者肺部感染的發(fā)生，值得臨床推廣。

[1]丁煥發(fā)，張利惠，李慧.兩種氣道濕化方法在氣管切開患者中的應(yīng)用比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，48（33）：40－41.

[2]黃湘睴，鄭翠紅.氣管切開后非機械通氣患者氣道濕化方法的改進[J].國際護理學(xué)雜志，2009，28（4）：455－456.

[3]楊有娟，梁金英，謝佩珠，等.人工氣道持續(xù)氧氣濕化的臨床應(yīng)用研究[J].全科護理，2009，12（7）：3114－3115.