王永成 陳彬川 王延武 帖紅艷 楊 崢

鄭州大學第二附屬醫(yī)院眼科 鄭州 450014

糖尿病眼部并發(fā)癥已成為成年人致盲的主要原因之一［1］。目前對糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）已做了較深入的研究，而對糖尿病視神經(jīng)病變（DON）卻未引起足夠的認識。臨床觀察1～5a病程的糖尿病患者并發(fā)視神經(jīng)病變的幾率為5%，6～10a者則達8%［2］，嚴重者可導致視力喪失。本文對145例糖尿病患者的眼底及眼底熒光血管造影檢查（FFA）進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集整理2012-01-2013-02在我科內(nèi)分泌科確診為2型糖尿病并在我科室行FFA 檢查的患者152例（290眼）的資料。對患者的眼底檢查結(jié)果及FFA 檢查結(jié)果進行分析統(tǒng)計。

1.2 分析方法 詢問患者糖尿病史、主要癥狀，散瞳后行眼底檢查及FF檢查。對眼底檢查結(jié)果進行糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期及糖尿病視神經(jīng)性病變分型。

1.3 診斷標準 本研究依據(jù)國內(nèi)學者研究將糖尿病性視神經(jīng)病變分為4型：糖尿病性視盤病變（DP）、缺血性視神經(jīng)病變（ION）、視盤新生血管（NVD）和視神經(jīng)萎縮。以眼底FFA檢查中視盤低熒光、遮蔽熒光及熒光滲漏改變?yōu)樵\斷糖尿病視神經(jīng)病變的診斷依據(jù)。診斷標準［3］：（1）DP：眼底表現(xiàn)為視盤輕或中度水腫，F(xiàn)FA 早期可見視盤表層擴張的輻射狀毛細血管，晚期視盤及其周圍熒光染色。（2）ION：眼底視盤色淡，F(xiàn)FA 早期視盤充盈延緩或缺損，視盤上熒光強弱不均，晚期視盤滲漏熒光而呈強熒光。（3）NVD：眼底新生血管可見于視盤，并可延伸至鄰近視網(wǎng)膜或伸人玻璃體，呈線狀、網(wǎng)狀或團狀，F(xiàn)FA 中新生血管可融合成簇，晚期滲漏熒光明顯。（4）視神經(jīng)萎縮：眼底見視盤色蒼白，F(xiàn)FA 早期視盤低熒光，晚期熒光著色。糖尿病視網(wǎng)膜糖尿病視網(wǎng)膜膜病變分期按照1984年中華眼科學學會全國眼底病學組制定的糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標準進行分期，Ⅵ期及行視網(wǎng)膜激光光凝治療后眼不納入本研究。

2 結(jié)果

2.1 FFA 檢查結(jié)果 本研究290眼中，直接檢驗鏡檢查眼底視盤有異常表現(xiàn)者共103眼，異常率35.5%。主要表現(xiàn)為視盤水腫、邊界不清、視盤色淡、及視盤新生血管。FFA 檢查結(jié)果中，糖尿病性視神經(jīng)病變發(fā)生率為35.5%，其中糖尿病性視盤病變（DP）者29眼（28.2%）；缺血性視神經(jīng)病變14眼（13.6%）；視盤新 生 血 管28 眼（27.2%），視 神 經(jīng) 萎 縮 患32眼（31.1%）。

2.2 糖尿病視神經(jīng)病變與糖尿病視網(wǎng)膜病變分期關系 見表1。

表1 糖尿病視神經(jīng)病變與糖尿病視網(wǎng)膜病變分期（眼）

3 討論

糖尿病性視神經(jīng)病變（DON）為糖尿病三大慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制［5］與代謝紊亂、軸漿流轉(zhuǎn)運損傷等有關，因其臨床表現(xiàn)多樣，輕者無任何癥狀，重者視力將至無光感，眼底鏡下大部分患者視盤并無肉眼可察覺的病變，少部分患者可以有視盤水腫、色淡、充血、出血、新生血管等改變，臨床上容易被忽視。本文通過FFA 檢查診斷DPN 發(fā)病率35.5%，與李曼麗等［1］研究一致，卻遠低于Ali Abdollahi等［5］研究的78.1%，可能與診斷標準不一樣和樣本量較少有一定關系。研究中DP在糖尿病視網(wǎng)膜病變的各期均可發(fā)生，其總體發(fā)病發(fā)生率與DR 嚴重程度呈正相關［6］，但DP和ION 的發(fā)病率卻多見于Ⅱ、Ⅲ期DR 患者，高于Ⅳ和Ⅴ期DR 的發(fā)病率。DP多表現(xiàn)為視盤水腫，其機制在于神經(jīng)遞質(zhì)的軸性傳導阻滯引起視盤表面和周圍毛細血管病變，與視盤表面的毛細血管網(wǎng)缺血損害有關。有學者認為DP 是DR 病變進展的前兆，是因在視盤水腫消退后迅速出現(xiàn)了視盤新生血管，有待進一步研究。長期糖尿病病變導致視盤供養(yǎng)血管調(diào)節(jié)被破壞，視盤局部灌注壓比率失衡，從而導致ION 的發(fā)生。FFA特征表現(xiàn)為早期視盤全部或部分熒光充盈缺損，視盤熒光強弱不均勻，晚期全視盤高熒光。視盤新生血管是視盤及其周圍1DD 范圍內(nèi)的新生血管，其形成表示視網(wǎng)膜缺血嚴重，視網(wǎng)膜無灌注區(qū)靠近視盤，NVD 常引起玻璃體積血和牽拉性視網(wǎng)膜脫離，導致視力嚴重下降，需要及時治療。FFA 顯示NVD 熒光充盈迅速，成車輪狀、團扇狀，并可融合成簇，常與脈絡膜熒光同時出現(xiàn)，晚期NVD 處大量熒光滲漏，本研究中NVD占全部DON 的比率為27.2%，且隨著DR 程度的嚴重程度增加而明顯增加。

總之，糖尿病視神經(jīng)病變在臨床上并不少見，F(xiàn)FA 檢查可發(fā)現(xiàn)檢眼鏡下不能發(fā)現(xiàn)的各種微血管損害及其損害程度，早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜缺血狀況，在糖尿病視神經(jīng)病變的診斷中起著十分重要的作用，也是研究視神經(jīng)病變和了解病變發(fā)展過程的重要手段。但由于視盤熒光表現(xiàn)復雜，診斷明確仍需要電腦視野及視覺電生理等輔助檢查。對糖尿病患者無DR改變而有視力下降或者事業(yè)損害的患者更應注意有無DON的發(fā)生。

［1］張承芬，張惠蓉.糖尿病的眼部并發(fā)癥及治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：146.

［2］丁小燕，歐杰雄，馬紅婕，等.糖尿病性視神經(jīng)病變的臨床分析［J］.中國實用眼科雜志，2005，23（12）：1 269-1 274.

［3］李曼麗，張小猛，王艷麗，等.糖尿病性視神經(jīng)病變的FFA 診斷價值［J］.中國實驗診斷學，2007，11（2）：217-219.

［4］孫冉，張健，劉大川，等.糖尿病視神經(jīng)病變的研究概況［J］.中國醫(yī)刊，2011，46（2）：30-32.

［5］Ali Abdollahi，Sasan Moghimi.Abdolreza Tabasi，et al.Neuropathy and retinopathy in diabetes：Is there Any association［J］.InternationaJ Joumal of Ophthalmol，2007，7（5）：1 229-1 232.

［6］余金龍，唐玉梅.FFA 對糖尿病視網(wǎng)膜視神經(jīng)病變的觀察［J］.新疆醫(yī)科大學學報，2002，25（1）：86 .