趙松耀 崔亞平 汪桂青 王妮妮 秦曉明 尹劉杰 竇海玲 陳 潔

鄭州市中心醫(yī)院神經內科五病區(qū) 鄭州 450007

進展型腦梗死一直是腦卒中臨床常見的、倍受關注的問題之一，亦是神經內科臨床醫(yī)患矛盾及糾紛的重要因素，腦梗死進展直接影響預后。對進展型腦梗死，由于多數(shù)病人在入院后病情仍在發(fā)展，期盼著有效的治療?？寡“寰奂?、抗凝、溶栓、強化降脂或擴容治療等，各種治療手段的優(yōu)劣及如何合理化選擇始終是困擾臨床神經科醫(yī)師的重要課題。

國內目前對進展型腦梗死中國缺血性卒中亞型分型（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS）分型及預后的研究尚無前瞻性大樣本資料，尚缺乏有關進展型腦梗死不同CISS分型治療的前瞻性大樣本研究。本研究分析進展型腦梗死的CISS分型及不同分型之間預后的差異，為進一步臨床治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性連續(xù)登記2011－05—2012－05在鄭州市中心醫(yī)院神經內科入院的急性缺血性腦卒中患者。將符合進展型腦梗死標準的患者根據血管病危險因素、梗死類型及輔助檢查進行CISS分型。

根據第4屆全國腦血管病會議修訂的腦梗死診斷標準，制定進展型腦梗死納入標準如下：發(fā)病后6h～7d，雖經臨床干預但病情仍持續(xù)加重，且符合下述之一：（1）癱瘓肢體肌力較人院時下降2級以上（包括2級）。（2）美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）評分升高2分以上（包括2分）。

1.2 研究內容

1.2.1 登記一般項目及輔助檢查資料：登記性別、年齡等一般資料及缺血性腦卒中可能的危險因素：高血壓、糖尿病、心臟疾患、血脂異常、腦卒中或短暫性腦缺血病史、周圍血管病史、吸煙史、飲酒史、卒中家族史及入院初次血壓、血糖、血肌酐、甘油三脂、總膽固醇、同型半胱氨酸、C反應蛋白、紅細胞壓積、血小板計數(shù)、纖維蛋白原及彩超檢查（心臟、主動脈弓、頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈）、TCD、影像學檢查（CT、MRI、腦血管造影、CTA、MRA）、紅細胞沉降率、類風濕因子、ANA抗體譜等。

由兩位提前經過培訓的神經內科醫(yī)師于入院當天及病情變化時依據NIHSS評價患者神經功能缺損程度。

1.2.2 登記并發(fā)癥：包括并發(fā)感染（呼吸道感染、泌尿系感染、消化道感染）、其他并發(fā)癥（消化道出血、繼發(fā)性癲、中樞性高熱、靜脈血栓、電解質紊亂、顱內高壓／腦疝、急性腎衰、心衰等）。

1.3 隨訪 由未參加納入及不知道患者情況的神經內科住院醫(yī)師經統(tǒng)一培訓后承擔隨訪工作，采用電話、信件、家訪或門診復診等方式，在發(fā)病后6個月對所有入選的患者進行隨訪，了解所有患者死亡、殘疾情況。卒中預后評價指標：（1）死亡：包括死亡時間和死因。（2）死亡／殘疾：殘疾定義為日常生活依賴他人，根據mRS量表，mRS評分≥3分表示依賴［1］；死亡／殘疾定義為死亡和殘疾例數(shù)之和。

1.4 統(tǒng)計學方法 利用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包對資料進行l(wèi)ogistic多元回歸分析。

2 結果

2.1 基線資料 共納入符合標準的252例缺血性腦卒中患者，男151例，女101例，男女比為1.51∶1；年齡24～95歲，平均（64.37±13.36）歲。

2.2 CISS分型各亞型構成比例 大動脈粥樣硬化145例（57.54%），心源性腦卒中25例（9.92%），穿支動脈病變70例（27.78%），其 他 原 因 10 例 （3.97%），不 明 原 因 2 例（0.79%）。

2.3 進展型腦梗死CISS分型與預后 對252例進展型腦梗死患者發(fā)病6個月后進行隨訪，共失訪12例，失訪率4.8%，總體失訪率較低。

進展型腦梗死5個亞型中，心源性腦卒中預后最差，病死率33.3%，死亡／殘疾率高達61.9%，其次為大動脈粥樣硬化，病死率21.4%，死亡／殘疾率高達42.9%，穿支動脈病變及其他原因預后相對較好，病死率分別為14.9%和10.0%，死亡／殘疾率比例分別為25.4%和20.0%。與其他原因亞型相比，大動脈粥樣硬化及心源性腦卒中亞型病死率、死亡／殘疾率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），穿支動脈病變亞型比較差異無統(tǒng)計學意義。詳見表1、表2。

表1 進展型腦梗死CISS各亞型6個月病死率比較

表2 進展型腦梗死CISS各亞型6個月死亡／殘疾率比較

3 討論

目前，臨床已有的腦梗死分型有基于病因、病理生理為基礎的TOAST分型及隨后的2005年美國SSS－TOAST分型、2007年韓國改良－TOAST分型；還有根據腦血管疾病引起最大功能缺損時的臨床表現(xiàn)為依據的OCSP分型等［2－6］。

隨著醫(yī)學影像技術的不斷快速發(fā)展，如多排CT、MRA、CTA、DSA、CT灌注成像、高分辨率 MRI／MRA、經食道超聲以及心臟磁共振成像、TCD微栓子監(jiān)測的出現(xiàn)，使得許多以前無法分辨的病變和模棱兩可的病灶可以清楚顯示，在這樣的背景下，新的卒中分型標準（CISS）適時提出。

中國缺血性卒中亞型（CISS）是以TOAST病因分型為基礎，采納韓國改良－TOAST分型的某些理念，結合穿支動脈病理及近年來大動脈粥樣硬化型腦梗死發(fā)病機制研究的進展，設計了包括病因和發(fā)病機制分型的CISS。病因及發(fā)病機制分型診斷的目的是為了指導規(guī)范治療［6］。

本研究前瞻性、連續(xù)納入急性缺血性腦卒中患者，將符合進展型腦梗死標準的患者進行CISS分型。通過分析我們看到進展型腦梗死中大動脈粥樣硬化型所占比例最高，其次為穿支動脈病變，提示動脈到動脈再栓塞、低灌注未糾正、動脈粥樣硬化斑塊持續(xù)蔓延發(fā)展可能是急性腦梗死早期進展的主要原因，我們的后續(xù)研究會納入更多病例，希望能進一步揭示腦梗死進展的具體機制。

相對于在一般急性缺血性腦卒中所占的比例，心源性腦栓塞在進展型腦梗死中的比例較高，占9.92%，且統(tǒng)計顯示多在發(fā)病1周內病情進展，這很可能與發(fā)病6～24h后腦組織腫脹有關；心源性腦栓塞預后最差，這與神經缺損程度較重，且早期并發(fā)癥比例較高密切相關。本研究中穿支動脈病變亞型比例達27.78%，我們推測可能與影像學檢查的局限性有關，大部分患者未進行DSA及高場強MRA檢查，而是采用64排CTA；我們推測臨床上彩超或TCD檢查未發(fā)現(xiàn)的粥樣硬化斑塊、狹窄，應用CTA、高場強MRI或DSA可能會有發(fā)現(xiàn)，這會降低穿支動脈病變組的比例，而增加大動脈粥樣硬化亞型的比例。

通過分析進展型腦梗死患者不同分型，我們下一步擬針對不同分型設計隨機對照臨床試驗，比較不同治療手段如抗血小板聚集、抗凝、溶栓、強化降脂或擴容治療的療效及預后，為進展型腦梗死患者的循證治療提供依據。針對不同分型開展循證治療，這將為進展型腦梗死患者治療節(jié)省巨大的費用支出，并將取得良好的社會收益。

［1］Erkinjuntti T，Bowler JV，Decarli CS，et al.Imaging of static brain lesion in vascular dementia：implications for clinical trials［J］.Alzheimer Dis Assoc Disord，1999，13（3）：81－91.

［2］王建民，辛秀峰，徐安定，等 .缺血性腦卒中NEW－TOAST病因學分型及與預后關系的研究［J］.中國臨床神經科學，2012，20（1）：72－77.

［3］吳麗峨，劉鳴，張月輝，等 .缺血性腦卒中TOAST病因分型和預后［J］.中華神經科雜志，2004，37（4）：292－295.

［4］Han SW，Kim SH，Lee JY，et al.A new subtype classification of ischemic stroke based on treatment and etiologic mechanism［J］.Eur Neurol，2007，57：96－102.

［5］何文龍，高重陽，趙建民 .缺血性腦卒中OCSP分型及其與預后關系的分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2007，10（5）：24－25.

［6］Gao S，Wang YJ，Xu AD，et al.Chinese ischemic stroke subclassification［J］.Front Neurol，2011，2：6.