張海生

鄭州市第九人民醫(yī)院麻醉科 鄭州 450053

常規(guī)意義的臂叢神經(jīng)穿刺麻醉技術(shù)，是完成上肢各種外科手術(shù)的基本麻醉方法，臨床上基本是靠體表的解剖定位或者運(yùn)用一些神經(jīng)傳導(dǎo)刺激的儀器、尋找異感來(lái)完成阻滯，因此穿刺的失敗率非常高而且有刺破胸膜造成血?dú)庑亍⑸窠?jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。近年來(lái)多有報(bào)道結(jié)合超聲實(shí)時(shí)輔助下完成臂叢神經(jīng)穿刺，明顯提高了神經(jīng)穿刺的成功率［1-2］。本研究對(duì)83例上肢手術(shù)患者在超聲輔助下進(jìn)行臂叢神經(jīng)穿刺，觀察麻醉阻滯的效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者簽署知情同意書(shū)。選擇83例行上肢手術(shù)的患者，ASAI～Ⅱ級(jí)，年齡17～70歲，患者頸部無(wú)畸形，無(wú)患肢感覺(jué)異常，無(wú)出凝血功能障礙。

1.2 方法 完善手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，麻醉前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg，安定10mg。步入手術(shù)室，常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、ECG、SpO2。患者采取仰臥體位，上肢自然順?lè)庞谲|體兩側(cè)，頭部偏向手術(shù)對(duì)側(cè)，肩部下墊一小薄枕。采用輕便彩色多普勒超聲儀，探頭7MHz（4～9MHz寬頻），對(duì)手術(shù)側(cè)頸部肌間溝進(jìn)行平推探頭掃描，辨識(shí)局部肌肉走向，確認(rèn)需要穿刺的神經(jīng)束，調(diào)整圖像顯示最佳狀態(tài)。將注射針頭與皮膚呈30°刺入，回抽注射器無(wú)回血，再次調(diào)整探頭使穿刺針頭部完全顯露明視。穿刺過(guò)程要將穿刺針完全保持在超聲可視范圍內(nèi)，邊進(jìn)針邊調(diào)整，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯“觸電感”時(shí)，應(yīng)立即停止進(jìn)針，再次確認(rèn)穿刺針的位置以免誤傷神經(jīng)束，到達(dá)需要阻滯神經(jīng)后，回抽注射器未見(jiàn)血液，緩慢注入局部麻醉藥（2%利多卡因與0.75%羅哌卡因1：1混合液），觀察麻醉藥在局部的擴(kuò)散情況，控制用量藥（23.8±2.6）mL。手術(shù)過(guò)程中如出現(xiàn)麻醉阻滯效果未達(dá)到滿意，給以靜脈復(fù)合鎮(zhèn)痛類藥物。

1.3 效果觀察 注藥完畢后，以針刺法測(cè)定每2min測(cè)定橈神經(jīng)、腋神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)的痛覺(jué)，記錄阻滯后痛覺(jué)消失時(shí)間和阻滯效果：完善（痛覺(jué)消失）、有效（痛覺(jué)減退）、無(wú)效（痛覺(jué)正常）。并觀察上肢各關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況，根據(jù)關(guān)節(jié)有無(wú)活動(dòng)及抵抗力分為：I～Ⅲ級(jí)。手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)手術(shù)中有無(wú)疼痛及是否復(fù)合鎮(zhèn)痛藥物評(píng)估手術(shù)過(guò)程中的麻醉阻滯效果：優(yōu)秀（完全無(wú)痛）、良好（輕微疼痛，不需強(qiáng)化）、差（劇烈疼痛，需用強(qiáng)化）。麻醉后至術(shù)后隨訪病人出現(xiàn)疼痛的時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況，如局麻藥中毒、聲音嘶啞、Horner’s綜合征、氣胸、麻醉相關(guān)的感覺(jué)異常等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均能獲得滿意的超聲成像，并完成臂叢神經(jīng)阻滯，局麻藥用量為（23.8±2.6）mL。橈神經(jīng)阻滯效果和完善時(shí)間明顯優(yōu)于正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（P＜0.01）（表1）。麻醉完善率為96.6%，鎮(zhèn)痛時(shí)間為（430±90）min。全部患者均未發(fā)生穿刺部位血腫、局麻藥中毒、癥狀氣胸、麻醉相關(guān)的感覺(jué)異常。

表1 神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、完善時(shí)間、阻滯完善率 （n＝83）

3 討論

臂叢神經(jīng)是由C5及胸1脊神經(jīng)的前支組成，是支配整個(gè)手、臂運(yùn)動(dòng)和絕大部分手、臂感覺(jué)的混合神經(jīng)。有時(shí)頸4和胸2脊神經(jīng)的小分支也加入臂叢［3］。通過(guò)結(jié)構(gòu)解剖，可以看到臂叢神經(jīng)的所有分支都被筋膜包裹在連續(xù)相通的筋膜間隙中。臨床常規(guī)的臂叢神經(jīng)穿刺方法只是靠體表的解剖定位、尋找異感來(lái)完成阻滯，因此帶來(lái)非常高穿刺失敗率和嚴(yán)重的并發(fā)癥［4-5］。

本研究在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)輔助下完成臂叢穿刺術(shù)。可清楚地顯示鎖骨上臂叢神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和周圍重要組織，對(duì)83例病人觀察的結(jié)果顯示，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)技術(shù)可使所有病人均在臂叢阻滯下完成了手術(shù)，96.6%的病人手術(shù)中沒(méi)有明顯的疼痛。在進(jìn)行臂叢神經(jīng)穿刺過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)21例病人感覺(jué)有明顯的“觸電感”，因此，我們建議在神經(jīng)阻滯穿刺過(guò)程中應(yīng)將穿刺針完全保持在超聲可視范圍內(nèi)，以免誤傷神經(jīng)束，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯“觸電感”時(shí)，應(yīng)停止進(jìn)針，再次確認(rèn)使穿刺針避開(kāi)神經(jīng)束，避免造成由于穿刺不當(dāng)帶來(lái)的神經(jīng)損傷［6］，引起患者術(shù)后感覺(jué)異常。經(jīng)手術(shù)后隨訪全部患者，均未出現(xiàn)局部的血腫、麻藥中毒、感覺(jué)異常等嚴(yán)重并發(fā)癥，與Pham等［7］的報(bào)道相符。證實(shí)運(yùn)用超聲引導(dǎo)技術(shù)輔助臂叢神經(jīng)阻滯完全避免了穿刺的盲目性，降低了由于穿刺臂叢神經(jīng)造成的意外并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下穿刺行臂叢神經(jīng)阻滯，具有直觀、方便、操作時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，其阻滯起效時(shí)間和成功率也有顯著的改變，使盲探的神經(jīng)阻滯技術(shù)變的可視化和更安全。

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