陳 鍇 薛 鵬 張兆偉

延安大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科 延安 716000

顱腦外傷是一種常見(jiàn)的神經(jīng)外科危急重癥，具有致殘率高、病死率高等特點(diǎn)。由于顱腦組織的血運(yùn)豐富，所以腦外科手術(shù)操作較復(fù)雜、易出血、止血難［1］。此外，腦外科手術(shù)術(shù)中插管、疼痛等刺激極易引起血流動(dòng)力學(xué)急劇波動(dòng)、顱內(nèi)壓升高、腦代謝增加，最終導(dǎo)致腦水腫、腦疝甚至死亡［2］，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。因此，為了預(yù)防插管引起的血流波動(dòng)和抑制手術(shù)創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)，選擇合理的麻醉方法及藥物至關(guān)重要。本院通過(guò)對(duì)比研究不同劑量舒芬太尼在顱腦外傷手術(shù)麻醉的臨床效果，旨在探求顱腦外傷手術(shù)的最佳麻醉方案?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011-01—2012-06在本院擇期行顱腦外傷手術(shù)患者72例，所有患者術(shù)前均禁食8h以上且無(wú)氣管插管困難體征、無(wú)高血壓、無(wú)嚴(yán)重肝腎功能異常、無(wú)明顯心肺疾病、無(wú)阿片類(lèi)藥物濫用史，ASAI～Ⅱ級(jí)。將72例患者隨機(jī)分成2組：實(shí)驗(yàn)組36例，男20例，女16例；年齡32～78（45.8±9.2）歲；體質(zhì)量42～75（51.3±7.6）kg；顱內(nèi)血腫12例，顱骨骨折3例，腦挫裂傷9例，硬膜外血腫8例，其他4例。對(duì)照組36例，男22例，女14例；年齡33～81（46.1±9.1）歲；體質(zhì)量41～75（51.2±7.5）kg；顱內(nèi)血腫13例，顱骨骨折4例，腦挫裂傷8例，硬膜外血腫8例，其他3例。2組的性別、年齡、體質(zhì)量、顱腦外傷類(lèi)型等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 入室前0.5h，所有患者均先肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g。當(dāng)患者推進(jìn)手術(shù)室后連接多參數(shù)生命體征監(jiān)測(cè)儀、開(kāi)放靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)靜注丙泊酚2 mg／kg，維庫(kù)溴銨0.1mg／kg，舒芬太尼1.0μg／kg（實(shí)驗(yàn)組）或0.5μg／kg（對(duì)照組）。然后行氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)控制機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓4.67～6.00kPa，呼吸頻率10～12次／min，潮氣量8～10mL／kg。術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚2～4mg／kg-1·h-1，舒芬太尼0.3μg·kg-1·h-1（實(shí)驗(yàn)組）或0.2μg·kg-1·h-1（對(duì)照組）和間接給予維庫(kù)溴銨維持麻醉。當(dāng)血壓升高＞20%時(shí)，加深麻醉或給予適量烏拉地爾處理；當(dāng)血壓降低＞20%時(shí)，加快輸液或給予適量多巴胺處理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察和比較2組行顱腦外傷手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和腦電雙頻譜指數(shù)（bis-pectral index，BIS）變化情況。其中，血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估指標(biāo)為：平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）、心率（heart rate，HR），嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和記錄麻醉誘導(dǎo)前、插管前即刻、插管后1min、插管后3min、插管后5min等時(shí)點(diǎn)的MAP、HR和BIS指標(biāo)值，評(píng)價(jià)麻醉前后或插管前后的血流穩(wěn)定性和麻醉鎮(zhèn)靜程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) 實(shí)驗(yàn)組插管后1min、插管后3min、插管后5min的MAP明顯高于插管前即刻（P＜0.05），但與麻醉誘導(dǎo)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組插管后1min、插管后3min、插管后5min的MAP明顯高于插管前即刻（P＜0.05），也高于麻醉誘導(dǎo)前（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組插管后1min、插管后3min、插管后5min的HR與插管前即刻比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組插管后1 min、插管后3min、插管后5min的HR明顯高于插管前即刻（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組行顱腦外傷手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 （±s）

表1 2組行顱腦外傷手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 （±s）

注：與同組插管前即刻比較，△P＜0.05；與對(duì)照組比較，＊P＜0.05

組別 n 指標(biāo) 麻醉誘導(dǎo)前 插管前即刻 插管后1min 插管后3min 插管后5min實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組36 36 MAP（mmHg）HR（次／min）MAP（mmHg）HR（次／min）82.8±4.5 76.5±6.1 83.1±4.4 76.8±5.9 71.8±7.1 68.5±4.3 70.5±6.8 69.1±3.7 81.4±9.5△＊70.4 ±3.8＊90.2 ±7.5△78.3 ±4.2△82.3 ±7.6△＊71.6 ±4.2＊92.1 ±7.3△80.3 ±4.6△81.8 ±7.4△＊67.5 ±3.9＊91.6 ±7.2△76.8 ±3.7 △

2.2 腦電雙頻譜指數(shù) 經(jīng)過(guò)麻醉誘導(dǎo)后，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的BIS水平均明顯下降。實(shí)驗(yàn)組插管后1min、插管后3 min、插管后5min的BIS水平與插管前即刻比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組插管后1min、插管后3min、插管后5min的BIS水平均明顯高于插管前即刻（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組行顱腦外傷手術(shù)患者的BIS水平比較 （±s）

表2 2組行顱腦外傷手術(shù)患者的BIS水平比較 （±s）

注：與同組插管前即刻比較，△P＜0.05；與對(duì)照組比較，＊P＜0.05

組別 麻醉誘導(dǎo)前插管前即刻插管后1min插管后3min插管后5min實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組98.5±1.2 98.7±0.9 45.2±6.6 47.5±9.3 46.2±7.1＊55.2 ±6.4△45.8 ±6.7＊56.4 ±3.6△45.6 ±7.3＊55.8 ±3.9 △

3 討論

顱腦結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)操作易造成腦內(nèi)組織損傷。同時(shí)，手術(shù)麻醉過(guò)程中氣管插管的強(qiáng)烈刺激易增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，使交感-垂體-腎上腺素和兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)的分泌明顯升高，導(dǎo)致患者心動(dòng)過(guò)速、血壓升高［3］，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)心律失常、心跳驟停等風(fēng)險(xiǎn)。因此，腦保護(hù)是顱腦外傷手術(shù)麻醉管理中的重要環(huán)節(jié)之一，盡快麻醉插管、維持血流循環(huán)穩(wěn)定性和充分腦灌注、避免麻醉藥物引起顱內(nèi)壓增高成為保證手術(shù)成功的關(guān)鍵所在［4］。舒芬太尼是一種阿片類(lèi)麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、血液流變學(xué)穩(wěn)定、麻醉深度易調(diào)控等優(yōu)點(diǎn)［5］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［6］，舒芬太尼用于神經(jīng)外科手術(shù)麻醉可有效抑制術(shù)中氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，維持循環(huán)系統(tǒng)平穩(wěn)。本研究結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組插管后的平均動(dòng)脈壓和心率均有所升高，對(duì)照組的升高幅度明顯，提示小劑量舒芬太尼并不能完全抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)，大劑量舒芬太尼對(duì)插管后致使心率加速、血壓升高的預(yù)防作用更佳。腦電雙頻譜指數(shù)是判定麻醉過(guò)程中大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)的重要指標(biāo)，其可客觀準(zhǔn)確地反應(yīng)意識(shí)深度和鎮(zhèn)靜程度。一般認(rèn)為，腦電雙頻譜指數(shù)穩(wěn)定于40～65時(shí)，患者處于麻醉鎮(zhèn)靜無(wú)知曉狀態(tài)。顱腦外傷手術(shù)麻醉過(guò)程中，氣管插管刺激可能引起腦電雙頻譜指數(shù)升高［7］。本研究表明，對(duì)照組插管后的腦電雙頻譜指數(shù)明顯升高，但實(shí)驗(yàn)組的變化不大，提示大劑量舒芬太尼才可更有效地抑制大腦皮質(zhì)的興奮作用［8］，降低術(shù)中知曉的可能性。由此可見(jiàn)，大劑量舒芬太尼能夠減輕插管刺激、維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、保證術(shù)中鎮(zhèn)靜程度，可作為顱腦外傷手術(shù)的首選麻醉方法。

［1］曹艷，王小艷，楊海寧.丙泊酚復(fù)合舒芬太尼靶控靜脈麻醉用于腦外科手術(shù)的臨床研究［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（2）：212-214.

［2］謝海玉，占麗芳，鄧云菱，等.丙泊酚復(fù)合舒芬太尼靶控靜脈麻醉在老年腦外科手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（2）：281-282.

［3］陶永忠，宮偉.靶控輸注丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼或瑞芬太尼在高血壓患者神經(jīng)外科手術(shù)的比較研究［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（23）：37-39.

［4］吳財(cái)能，馬武華，黎玉輝.靶控輸注不同劑量舒芬太尼對(duì)七氟醚吸入誘導(dǎo)的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（9）：919-920.

［5］張寧平.舒芬太尼的藥理學(xué)特點(diǎn)及自控鎮(zhèn)痛的應(yīng)用進(jìn)展［J］.西南醫(yī)，2010，12（6）：1 151-1 153.

［6］焦晶華，陳曉光，馬虹.舒芬太尼和芬太尼用于神經(jīng)外科手術(shù)麻醉的比較研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2010，10（4）：436-441.

［7］肖棉棉，陳彩琴，陳漢民.顱腦外傷911例的腦電圖臨床分析［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2012，40（1）：44-46.

［8］常慶顯，楊曉燕，李世紅，等.不同劑量舒芬太尼對(duì)病人氣管插管血流動(dòng)力學(xué)的影響［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2011，31（1）：20-21.