付偉鋒 李和平

鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 鄭州 450044

我院2011-03—2013-03收治的76例重癥顱腦損傷患者，現(xiàn)將護(hù)理方法及臨床效果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2011-03—2013-03收治的76例重癥顱腦損傷患者，年齡19～59歲，平均（46.5±6.5）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～8分，均經(jīng)頭顱CT或MRI影像學(xué)證實(shí)，符合首屆西湖重癥醫(yī)學(xué)論壇學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；將患者隨機(jī)分為觀察組38例和對(duì)照組38例，2組性別、年齡、損傷類型、入院時(shí)GCS評(píng)分、治療方法、住院時(shí)間等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組：在神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理及系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，留置鼻飼管給予營養(yǎng)支持，200～300mL／次，每2～3h喂1次。

1.2.2 觀察組：在神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理及系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)之上，采用間歇口腔營養(yǎng)管［2］給予營養(yǎng)支持，即根據(jù)病人正常生理需要采取間歇喂食（經(jīng)口至食道置管加灌食）。

1.2.2.1 根據(jù)病人病情，制訂患者三餐飲食、水量及性質(zhì)：采取循序漸進(jìn)的原則，逐步達(dá)到病人正常生理飲食量。經(jīng)口至食道置管加灌食具體操作如下：進(jìn)食、水時(shí)患者取坐位或半坐臥位，將口腔營養(yǎng)管經(jīng)口腔插至食道上端，然后將糊狀食物注入口腔營養(yǎng)管，注食前后均應(yīng)用20mL水沖洗口腔營養(yǎng)管，進(jìn)食完畢后拔除口腔營養(yǎng)管，并囑患者取半坐臥位30～60min，以免食物反流。

1.2.2.2 根據(jù)病人消化能力及運(yùn)動(dòng)量，給予高蛋白、高維生素等食物：研磨、打碎成糊狀，保證病人足夠營養(yǎng)，滿足其生理需要。注食過程中，發(fā)現(xiàn)食物由口角溢出，即停止喂食；當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱、顱壓高等情況時(shí)可適當(dāng)減少喂食量或遵醫(yī)囑；口腔護(hù)理、霧化吸入、翻身拍背、吸痰等操作均要在喂飯前或喂飯后2h（即空腹時(shí)）進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者于入院24h內(nèi)及進(jìn)行康復(fù)治療1個(gè)月后進(jìn)行營養(yǎng)狀況及肺部感染評(píng)定，評(píng)定指標(biāo)包括：（1）肱三頭肌皮褶厚度（TSF），正常值男性8.3mm，女性15.3 mm；（2）健側(cè)上臂中部肌圍（ACM），正常值男性24.8cm，女性21.0cm；（3）血紅蛋白（Hb），正常值男性120～160g／L，女性110～150g／L；（4）血清白蛋白（ALB），正常值為≥35 g／L；（5）血清前白蛋白（PA），正常值為250～400mg／L；如以上指標(biāo)中有任2項(xiàng)低于正常水平，即認(rèn)為營養(yǎng)不良。肺部感染的診斷采用《內(nèi)科學(xué)》第6版診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1、2。

表1 2組患者治療前、治療1個(gè)月后各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)評(píng)估結(jié)果 （±s）

表1 2組患者治療前、治療1個(gè)月后各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)評(píng)估結(jié)果 （±s）

注：與對(duì)照組治療前比較，aP＞0.05；治療后與治療前比較，bP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，cP＜0.05

組別 n治療前后 TSF（mm） ACM（cm） Hb（g／L） ALB（g／L） PA（mg／L）觀察組 38治療前 13.34±1.21a 28.75±176a 135.71±11.95a 38.75±3.28a 261.71±36.15 a治療后 13.38±1.20 28.81±1.86 140.32±11.51bc 40.23±2.67bc 277.50±35.75bc對(duì)照組 38治療前 13.32±1.15 28.87±1.59 135.70±11.86 37.77±3.28 261.69±35.76治療后 13.36±1.11 28.86±1.61 130.67±11.25b 32.53±2.66b 237.93±33.26 b

表2 2組患者治療前、治療1個(gè)月后肺部感染的發(fā)生情況 ［n（%）］

3 討論

重癥顱腦損傷［4］患者病情重、病死率高、致殘率高，常合并不同程度的吞咽障礙。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，腦外傷的病死率逐年下降，但同時(shí)致殘率明顯上升，病人生活質(zhì)量明顯下降。且重癥顱腦損傷患者住院周期長，并發(fā)癥多，如營養(yǎng)與肺部感染。為改善重癥顱腦損傷患者的營養(yǎng)，提高患者的免疫力，降低肺部感染的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，近年來我科在臨床實(shí)踐中應(yīng)用間歇口腔營養(yǎng)管的護(hù)理方法對(duì)重癥顱腦損傷患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，取得良好效果［2］。

本實(shí)驗(yàn)2組均采用神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理及系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組采用傳統(tǒng)常規(guī)留置鼻飼管的方法給予營養(yǎng)支持，觀察組采用間歇口腔營養(yǎng)管給予營養(yǎng)支持，從表1結(jié)果可以看出，治療前2組患者各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)1個(gè)月治療后，發(fā)現(xiàn)Hb、ALB、PA均較治療前明顯提高（P＜0.05），提示患者營養(yǎng)狀況得到提高；對(duì)照組治療1個(gè)月后Hb、ALB、PA均較治療前明顯降低（P＜0.05）提示對(duì)照組行留置鼻飼飲食后患者營養(yǎng)狀況進(jìn)一步下降；進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，治療后1個(gè)月時(shí)觀察組Hb、ALB、PA水平均顯著高于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果表明間歇口腔營養(yǎng)管更能顯著提高患者的營養(yǎng)狀況。這是由于間歇口腔營養(yǎng)管注食：即間歇喂飯，在病人需要吃飯、飲水的時(shí)候，給予喂飯，避免長期帶鼻飼管帶來的不良反應(yīng)；營養(yǎng)管直接從口腔進(jìn)入，進(jìn)食、水3～5次／d，每次需花5min即可完成進(jìn)食，進(jìn)食后拔除營養(yǎng)管，更加符合人的生理特點(diǎn)；在保證患者營養(yǎng)的同時(shí)，給予及時(shí)的吞咽訓(xùn)練，利于病人早日恢復(fù)安全、有效的自主進(jìn)食［2-4］。

同時(shí)本研究結(jié)果表2顯示表明：2組患者在治療前肺部感染差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組通過采用間歇口腔營養(yǎng)管喂食1個(gè)月后，觀察組肺部感染發(fā)生率為5.2%，對(duì)照組肺部感染發(fā)生率為34.2%，觀察組肺部感染的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示間歇口腔營養(yǎng)管喂食可明顯降低肺部感染發(fā)生率。這是由于重癥顱腦損傷患者存在不同程度的意識(shí)不清或吞咽障礙，留置鼻飼管雖能解決吃飯問題，但長期使用鼻飼管導(dǎo)致許多不良反應(yīng)：如壓迫鼻、咽、食管導(dǎo)致黏膜損傷、引起胃食管反流、導(dǎo)致誤吸及吸入性肺炎等，使病人免疫力低，極易造成肺部感染等。然而間歇口腔營養(yǎng)管注食可有效減少留置鼻飼管所帶來的不良反應(yīng)，有效防止并減少了肺部感染的發(fā)生。

因此，重癥顱腦損傷患者通過早期間歇經(jīng)口至食道置管加灌食，能有效保證營養(yǎng)，提高患者免疫力，顯著降低肺部、消化道等感染的發(fā)生。在臨床工作中，遇到重癥顱腦損傷患者，建議早期給予間歇經(jīng)口至食道置管加灌食的方法，提高患者生活質(zhì)量，早日回歸社會(huì)。

［1］曾西，王德軍，王留根，等.間歇口腔營養(yǎng)管輔助進(jìn)食對(duì)腦卒中吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況的影響［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33（9）：703-705.

［2］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：15-19.

［3］王運(yùn)，孫榮青.亞低溫治療重癥顱腦損傷療效分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（20）：1-2.

［4］龔淑梅，李國榮，曾西.間歇口-胃管飼法在腦卒中吞咽障礙患者吞咽訓(xùn)練中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（18）：23-25.