李惠珍 崔兆文 陳麗萍

河北秦皇島市北戴河醫(yī)院 秦皇島 066100

我們在血糖監(jiān)測下選用葡萄糖＋胰島素靜脈輸注，將血糖控制在正常水平，不但可以供給機體能量，神經(jīng)功能障礙較完全非含糖液輸注也有明顯改善，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011-01—2012-06在北戴河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院發(fā)病3d內(nèi)的腦梗死患者112例，男52例，女60例，年齡45～79歲。所有患者均接受治療方案和評估，入選病例符合以下條件：（1）符合第4屆全國腦血管學術(shù)會議有關(guān)腦卒中的診斷要點，并經(jīng)頭CT／MRI證實，有神經(jīng)功能缺損癥狀。（2）首次發(fā)病。（3）排除嚴重肝腎功能不全，嚴重意識障礙及失語、活動性潰瘍、腫瘤及過敏者。（4）入院時隨機血糖≤10mmol／L，入院第2天空腹血糖≤7.0mmol／L。各組年齡、性別、血糖、NIHSS評分、MMSE評分、梗死體積、部位及病程等方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。見表1。

1.2 分組方法 按住院號最后一位數(shù)字的奇偶數(shù)隨機分為治療組和對照組，對照組59例，給予常規(guī)治療，口服拜阿司匹林、胞磷膽堿鈉膠囊、阿托伐他丁鈣，靜脈輸注生理鹽水＋血栓通、生理鹽水＋小牛血清去蛋白提取物及調(diào)控血壓、防治腦水腫、預(yù)防并發(fā)癥等治療，連續(xù)輸液14d。治療組53例，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加入5%葡萄糖500mL＋諾和靈R（4～10U），（按糖3～4g對1U諾和靈R加注），1次／d，連續(xù)14d，監(jiān)測空腹血糖控制在3.9～6.1mmol／L。餐后2h血糖控制在≤11.1mmol／L。

1.3 療效評定 采用NIHSS評分評定患者神經(jīng)功能缺損程度，MMSE評分評定患者的認知功能、影像學CT測定梗死體積，梗死體積公式為病灶最大層面長軸×短軸×層面數(shù)×π／6，分別于治療前、治療后14d及28d進行評定。以統(tǒng)計學處理結(jié)果是否有差異判定臨床療效及神經(jīng)功能缺損改善情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s表示，兩樣本間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組年齡、性別、血糖、NIHSS評分、MMSE評分、梗死體積、部位及病程等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 治療前2組基本情況比較 （±s）

組別 n 性別男 女 年齡／歲 NIHSS MMSE 梗死體積（mL3）病變部位前循環(huán) 后循環(huán)治療組 53 22 31 58.3±6.8 24.50±1.29 15.75±1.50 11.03±0.82 38 15對照組 59 30 29 59.0±6.5 25.25±1.71 16.25±1.50 11.05±1.30 43 16

2.1 治療前后神經(jīng)缺損評分及梗死體積比較 治療后14 d、28dNIHSS評分降低、MMSE評分增高、梗死體積縮小較對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明腦梗死急性期患者采用葡萄糖＋胰島素靜脈輸注在監(jiān)測血糖調(diào)控正常范圍情況下其神經(jīng)功能恢復(fù)程度明顯優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2組治療前后神經(jīng)缺損評分及梗死體積比較 （±s）

表2 2組治療前后神經(jīng)缺損評分及梗死體積比較 （±s）

組別 n時間 NIHSS MMSE 梗死體積（mL3）治療組53治療前24.50±1.29 15.75±1.50 11.03±0.82治療后14d19.50±1.73 18.76±1.28 9.04±0.69治療后28d16.01±0.82 23.75±1.91 7.50±0.67對照組59治療前 25.25±1.71 16.75±1.50 11.05±1.30治療后14d22.75±1.71 17.12±1.46 9.95±0.71治療后28d20.50±3.41 20.06±1.61 8.58±1.05

2.2 不良反應(yīng) 血糖＜3.9mmol／L視為低血糖。治療組1例發(fā)生低血糖，低血糖發(fā)生率1.9%（1／53），于靜脈輸注糖＋諾和靈R時出現(xiàn)心悸測血糖值3.8mmol／L，口服1片餅干后癥狀消失，對照組未見不良反應(yīng)。

3 討論

多年來的研究表明，無論何種形式的血糖增高均會加重缺血腦組織損害。關(guān)于高血糖缺血性腦損傷的作用機制可能為除高血糖引起乳酸中毒直接對腦細胞損害外，還可以破壞血腦屏障促使腦水腫加重。作為藥物溶劑，應(yīng)盡可能選用非含糖溶液，如生理鹽水、林格液等。但在合并高血壓或心衰的患者這些溶液的使用受到限制。近來，隨著對胰島素的研究深入，大量的臨床研究表明，胰島素對腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損有顯著改善作用［1］，作用機制可能為：（1）胰島素可降低血糖，從而減輕高血糖對缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的損傷；（2）胰島素在神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制調(diào)節(jié)作用，對抗腦缺血后興奮氨基酸過多釋放而產(chǎn)生毒性作用，減少TXA2；（3）胰島素具有神經(jīng)生長因子樣作用，增強細胞對損傷的抵抗和修復(fù)；（4）胰島素能促進海馬區(qū)Na＋-K＋-ATP酶活性，減輕Ca2＋超載［2］；（5）胰島素能調(diào)節(jié)兒茶酚胺的釋放與攝取，使細胞外去甲腎上腺素及腎上腺素水平增加，通過腎上腺素清除自由基［3］。另有研究認為，胰島素（In）在血糖正常水平時可發(fā)揮腦保護作用，而低血糖時能夠促進神經(jīng)細胞凋亡，故提出應(yīng)用In治療缺血性卒中時應(yīng)使血糖保持在正常水平［4］。

本研究結(jié)果提示，治療前2組NIHSS評分、MMSE評分、梗死體積差異無統(tǒng)計學意義，治療后14d、28dNIHSS評分降低、MMSE評分增高、梗死體積縮小與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明腦梗死急性期患者采用葡萄糖＋胰島素靜脈輸注在監(jiān)測血糖調(diào)控正常范圍情況下其神經(jīng)功能恢復(fù)程度明顯優(yōu)于對照組，原因在于胰島素除降血糖外，還有腦保護作用。

糖加胰島素對腦缺血的保護作用可能涉及多個環(huán)節(jié)。胰島素能促進葡萄糖轉(zhuǎn)運到腦內(nèi)，增加膠質(zhì)細胞中葡萄糖的攝取和糖原的儲存，維持正常的糖酵解和離子泵功能，減輕細系統(tǒng)胞內(nèi)乳酸酸中毒，減少TXA2濃度，清除自由基等。我們認為糖＋胰島素聯(lián)合應(yīng)用使葡萄糖在細胞代謝的同時，胰島素有可能直接刺激腦組織的Na＋-K＋-ATP酶，促使缺血后細胞內(nèi)Na＋排除，減少細胞水、鈉潴留，減輕腦組織后水腫反應(yīng)；另一方面阻止細胞內(nèi)Ca2＋進入缺血性神經(jīng)元，減輕超載的損傷作用。因此考慮糖加胰島素對膜電位的影響，是腦保護的重要環(huán)節(jié)。

胰島素作為一種降血糖藥物已長期應(yīng)用于糖尿病的臨床治療，其使用方法及不良反應(yīng)已廣為人知，相對于其他腦保護劑比較安全，隨著進一步研究的深入，胰島素有望成為缺血性腦卒中的一種經(jīng)濟有效的治療藥物。

［1］蘇柱新，藍少永，姚傳章.胰島素干預(yù)治療對腦梗死合并糖耐量異?；颊哳A(yù)后的影響［J］.中國醫(yī)療前沿，2010，5（11）：53-54.

［2］王華梅，吳家冥.胰島素對腦缺血再灌注損傷的保護作用［J］.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2006，6（1）：64-65.

［3］蘇慶杰，黃如訓(xùn).胰島素減輕腦損傷的作用機制［J］.國外醫(yī)學內(nèi)科學分冊，1998，25（10）：435-437.

［4］Tkacs NC，Dunn-Meynell AA，Levin BE，et al.Presumed apoptosis and reduced acute nucleus neuropeptide Y and pro-opiomelanocortin mRNA in non-coma hypoglycemia［J］.Diabetes，2000，49（5）：820.