吳 曦，陳劍春，劉建民

第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200433

卡爾加里-劍橋指南(calgary-cambridge guide)是國際醫(yī)學教育界使用非常廣泛的醫(yī)患溝通技能培訓和評價工具之一，在很多國家得到了廣泛應用。雖然我國醫(yī)學教育界越來越重視對醫(yī)學生醫(yī)患溝通技能方面的培訓及考核，但關于溝通培訓及考核中使用卡爾加里-劍橋指南的報道卻非常少，這可能源于對這一方法的原理和使用方法了解不足。該文較為詳細地介紹了卡爾加里-劍橋指南的產(chǎn)生、原理、評估和教學方法，以期使廣大臨床醫(yī)患溝通技能培訓工作者在未來的教學工作中更好地運用這一方法。

1 卡爾加里-劍橋指南誕生的背景和過程

卡爾加里-劍橋指南(簡稱指南)主要源于Suzanne M Kurtz，Jonathan Silverman，Juliet Draper這3 位專家的突出貢獻。其中，Kurtz博士是加拿大Calgary(卡爾加里)大學教育與醫(yī)學系的溝通學教授，Silverman博士是劍橋大學臨床醫(yī)學系臨床副主任、臨床學院溝通研究主任，Juliet Draper博士是英國東部教區(qū)級溝通技巧教學項目主任、溝通技能培訓師。

20世紀90年代中期，國際醫(yī)學教育界一致認為溝通技能培訓已成為醫(yī)學教育所必須的內(nèi)容，也是醫(yī)學生成為良醫(yī)所需的重要能力［1-2］。同時，有大量證據(jù)表明，通過良好的教學，溝通技能是可以被學生掌握并記住的［3-6］。通過大量的授課與反饋，教師在授課過程中發(fā)現(xiàn)了幾個問題:①醫(yī)學生無法像真實工作中一樣完全應用溝通技巧，除非同時進行了病史采集、體格檢查和醫(yī)療問題的解答;②正式的溝通技能教學課程不如醫(yī)院同事對醫(yī)學生的支持和溝通教學效果好;③隨著醫(yī)學生的成長，相應的溝通能力教學課程并沒有同步跟進。上述問題如果不能很好的解決，就無法使醫(yī)學生通過教學獲得良好的溝通技能并在真實工作中表現(xiàn)出來。因此，很需要一種溝通技能的教學模式或框架體制來克服上述問題并保障溝通技能教學的質(zhì)量。

Kurtz等認為，上述問題的出現(xiàn)和加劇的一個重要因素就是溝通過程和溝通內(nèi)容的分離。因為，它們在教學過程中的分離干擾了學生正常使用溝通技能。以往的溝通模式是以內(nèi)容為主導的溝通，通過病歷書寫中的模板順序來詢問病史，獲得足夠的信息以形成診斷，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、藥物和過敏史等，這使得正常溝通的過程和溝通技能的使用被忽略。這往往導致醫(yī)師忽略了溝通的技巧并選擇使用閉合性的問題，而病人沒有充分參與到診療過程中。為了使溝通內(nèi)容和過程良好結(jié)合，他們于1998年出版了2部里程碑式的著作“Teaching and learning communication skills in medicine”［7］和“Skills for communicating with patients”［8］，從而形成了1998版卡爾加里-劍橋指南。指南對醫(yī)患溝通的框架和技能提出了更為詳細的要求，包括醫(yī)師主導的接診、與患者發(fā)展建立和諧關系、獲得傳統(tǒng)醫(yī)學必要的病史信息，以及患者探討他們的檢查發(fā)現(xiàn)和治療的選擇等［9］。新模式提出“溝通過程技能”(communication process skills)這一概念，包括了對醫(yī)師非語言性的行為、使用開放或閉合性問題、確保患者準確明白地理解醫(yī)師的語言等細節(jié)，著眼于醫(yī)師在醫(yī)患溝通中最常做的事。指南強調(diào)將溝通內(nèi)容和溝通過程進行結(jié)合，并加入了體格檢查，溝通模式的轉(zhuǎn)變可以使患者獲得更好的就診體驗，更好地參與到醫(yī)療過程中，并通過回答開放性問題提供更多的信息以幫助醫(yī)師進行鑒別診斷。

卡爾加里-劍橋指南問世以來，包括澳大利亞、加拿大、挪威、南非、西班牙、英國、美國在內(nèi)的很多國家的大量院校將其廣泛應用于各層次醫(yī)學生、醫(yī)師的臨床溝通技能教學、評估及研究中［9］。為進一步加強溝通過程與溝通內(nèi)容的結(jié)合，他們于2003年提出了更針對于首次接診的改進型卡爾加里溝通指南［9］。指南更針對接診過程中溝通技能的使用，提供了示意圖以便于教師對溝通過程中的溝通技能理解(如圖1所示)，還將“以患者為中心的理念”融入在接診過程中的溝通內(nèi)容和溝通過程技能兩個方面。上述2部書于2005年發(fā)行了第二版［10-11］。

圖1 增強型卡爾加里-劍橋指南擴展的溝通框架圖

2 溝通技能的教學與評估

指南包括7個一級指標(開始談話收集病人信息、保證談話的邏輯性、建立友好關系、解釋病情和治療計劃、結(jié)束談話、回答病人問題)，18個二級指標，71個三級指標。在進行授課時，教師可將此指南作為教學大綱。同時，指南非常詳細地告訴教師如何具體地指導學生改進溝通方式來獲得更好的溝通效果，以此來逐步培養(yǎng)學生的臨床溝通能力。

圖2 卡爾加里-劍橋指南首次接診患者時溝通能力評估量表

評估學生溝通技能時，評估表針對每個三級指標都可通過比對詳盡的評分參考標準，采用9分法來評分(如圖2所示)，從而發(fā)現(xiàn)學生的問題并提供改進方案。在評估的過程中，學生可以清楚地看到自己的不足，進而做出有針對性的改正。評估與教學是按順序先后進行的，下文將詳細描述第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院近3年使用卡爾加里-劍橋指南對臨床醫(yī)學八年制學生在首次接診時的溝通技能進行評估及培養(yǎng)的具體過程和經(jīng)驗:

第一步:獲得評估錄像。由于教學組在評估現(xiàn)場的出現(xiàn)會對學生造成心理壓力，因此在征得患者允許后，請帶教教師或責任護士對受試學生的接診過程進行全程錄像。注意:①拍攝范圍盡可能包括學生的全身，以記錄肢體語言;②攝像機盡可能安置在學生視野外，以減輕其考核時的壓力;③盡可能選擇高清攝像機，這樣面部表情和一些肢體動作可以觀察的更為清晰。

第二步:教學組觀看錄像前的準備。教學組在觀看錄像前應允許考生講述錄像范圍以外的溝通環(huán)境，以及可能導致其與患者溝通不良的其他外在因素，如“患者已在外院進行過多次檢查但未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果”、“患者長期患病及治療，依從性不佳”、“患者語言不通”等情況，以便準確地了解在學生接診時他通過與患者溝通所知道的信息和感覺。

第三步:觀看錄像并進行評估。教學組成員應該在看錄像的同時進行評分，并詳細地寫下學生需要改進的具體方面和反饋給學生的具體內(nèi)容。錄像播放完畢后，要給教學組一定時間來討論、提煉、總結(jié)考生最主要的不足之處，并經(jīng)過權衡后寫入總反饋意見中，此時還要請教學組提供改進的具體方法或措施。我們將反饋意見做入幻燈片中與相應的錄像片段一同反饋給學生，這樣他們可以更好地理解和接受，從而能自覺和自主地進行改進。

第四步:了解考生對錄像中自我表現(xiàn)的評價。在給予考生反饋意見前應詢問考生下述問題以獲得學生的自我評價:①你覺得自己有哪些主要的不足?②寫下你溝通前的溝通計劃和談話結(jié)構，通過回看錄像來回顧你的溝通過程，請寫下你觀看過真實的溝通過程后是否認為談話偏離了自己的計劃?③你希望從教學組獲得怎樣的幫助?④你想達到什么樣的結(jié)果?⑤與考生討論想回看哪一段錄像?

第五步:給學生反饋意見。與學生一同回看加載有錄像的反饋意見幻燈片，并指出如何做效果更好，哪些做法效果不佳。引出學生對反饋的想法和感覺，如果可以的話還可以婉轉(zhuǎn)地告知患者對學生溝通過程的感受。再請教學組成員或其他學生進行角色扮演與學生再次進行演練。詢問學生學到了什么，以及這種反饋方式是否可以接受。記錄學生對教學組反饋意見的意見、建議和評價。結(jié)束前再次總結(jié)那些良好而有效的做法和不佳的做法。

第六步:總結(jié)分析。請教學組對評估過程提出改進建議。總結(jié)所有的問題，進行角色扮演并錄像，為以后的教學工作提供案例。詢問教學組成員還有哪些需要討論的議程。

教學組長需要遵循的原則有:①整個評估和教學過程中，一定要始終明確我們所要達到的最終目的是改進學生的溝通效果而非得到一個簡單的評分;②盡可能鼓勵教學組提出建議并進行演練以確認現(xiàn)實的效果。

教學組成員需要遵循的評估方式和原則:①我看到了什么?對考生的行為進行詳細的描述，而非評判;②我后來還看到了什么?客觀、詳細地描述考生的行為引發(fā)的后續(xù)情形，避免對學生進行批判;③我的想法是什么?基于學生的錄像進行有針對性的反饋，并給他機會承認問題并解決問題。

3 結(jié)語

卡爾加里-劍橋指南是一種非常適合于臨床醫(yī)學學生使用的醫(yī)患溝通技能培訓及評估方法，對學生溝通技能的缺陷針對性強，并可以對各層次學生或醫(yī)師不斷提供合適的改進方案。但是，這一方法的使用需要較多師資力量的支持，每個學生的每次評估及培養(yǎng)都需要花費教學組2-3小時的時間。對于我國很多生源量較大的醫(yī)學院校而言，每屆培養(yǎng)的臨床醫(yī)學專業(yè)學生可能達數(shù)百人，即使組建專門的醫(yī)患溝通教學組，教學任務仍然繁重。因此，我們認為需要加大對現(xiàn)有臨床實習帶教教師的溝通模式、技能的培訓和考核，讓帶教教師能夠通過平時的臨床活動正向引導學生的溝通方式，使臨床教學醫(yī)院各科室均成立相應的溝通能力教學組，再將溝通技能的評估和培養(yǎng)加入到輪轉(zhuǎn)過程每次的出科考試中，不斷對學生的溝通技能進行再評估和再改進，以期在學生畢業(yè)時獲得良好的醫(yī)患溝通能力。

［1］Simpson M，Buckman R，Stewart M，et al.Doctor-patient communication:the Toronto consensus statement［J］.BMJ，1991，(303):1385-1387

［2］World Federation for Medical Education.Proceedings of the world summit on medical education［J］.Med Edu，1994，28(Suppl 1):1-149

［3］Aspergren K.Teaching and learning communication skills in medicine:a review with quality grading of articles［J］.Med Teach，1999，(21):563-570

［4］Kurtz S M，Laidlaw T，Makoul G，et al.Medical education initiatives in communication skills［J］.Cancer Prev Control，1999，(3):37-45

［5］Makoul G，Schofield T.Communication teaching and assessment in medical education:an international consensus statement［J］.Patient Edu and Counseling，1999，(37):191-195

［6］Spencer J，Silverman J.Education for communication:much already known，so much more to understand［J］.Med Edu，2001，(35):188-190

［7］Kurtz S M，Silverman J D，Draper J.Teaching and Learning Communication Skills in Medicine［M］.Oxford:Radcliffe Medical Press，1998:1-2

［8］Kurtz SM，Silverman JD，Draper J.Skills for Communicating with Patients［M］.Oxford:Radcliffe Medical Press，1998:1-3

［9］Kurtz S，Silverman J，Benson J，et al.Marrying Content and Process in Clinical Method Teaching:Enhancing the Calgary-Cambridge Guides［J］.Acad Med，2003，78(8):802-809

［10］Kurtz S，Silverman J，Draper J.Teaching and Learning Communication Skills in Medicine［M］.2nd ed.Oxford:Radcliffe Publishing，2005:1-2

［11］Silverman J，Kurtz S，Draper J.Skills for Comm-unicating With Patients［M］.2nd ed.Oxford:Radcliffe Publishing，2005:1-3