王益波 王 俊

(上虞市中醫(yī)院,浙江 上虞 312300)

擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)是最常見的心肌病類型,主要特征是左心室或雙心室心腔擴大和收縮功能障礙,產(chǎn)生充血性心力衰竭,常伴有心律失常,尤以室性早搏多見。穩(wěn)心顆粒聯(lián)合比索洛爾治療擴張型心肌病室性早搏療效報道少見。作者2008年1月～2013年6月利用穩(wěn)心顆粒與比索洛爾對108例擴張型心肌病室性早搏進行對比觀察,評價其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年1月～2013年6月在門診和住院的108患者,經(jīng)心臟彩色多普勒超聲檢查、臨床癥狀符合擴張型心肌病診斷標準,結(jié)合《實用內(nèi)科學》[1]和《臨床動態(tài)心電圖圖譜》[2]制定具體診斷標準為:(1)臨床表現(xiàn)為心臟擴大,心室收縮功能降低伴或不伴有充血性心力衰竭;(2)心臟擴大X線檢查心胸比＞0.5,超聲心動圖示全心擴大,尤以左心室擴大為顯,左室舒張期末內(nèi)徑(LVEDD)≥2.7cm/m2,心臟可呈球型;(3)LVEF＜45%和(或)左心室縮短速率(FS)＜25%;(4)均有頻發(fā)室性早搏(動態(tài)心電圖示室性早搏＞30次/小時)。排除引起心肌損害的其他疾病,如高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、酒精性心肌病、心動過速性心肌病、心包疾病、系統(tǒng)性疾病、肺心病和神經(jīng)肌肉性疾病等。排除糖尿病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心室率＜60次/min、Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導阻滯患者及明顯充血性心力衰竭患者。隨機分為比索洛爾組、穩(wěn)心顆粒組和治療組(穩(wěn)心顆粒和加比索洛爾聯(lián)合組)。比索洛爾組36例,男20例,女16例,年齡43～75歲,平均(48.7±6.6)歲;穩(wěn)心顆粒組36例,男 20例,女 16例,年齡 42～74歲,平均(49.5±7.7)歲 ;治療組 36 例,男 19 例、女 17 例,年齡44～75歲,平均(49.4±7.9)歲。三組患者治療前的年齡、身高、體質(zhì)量、病程等一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具體情況見表1。

表1 三組患者治療前一般情況比較(±s)

表1 三組患者治療前一般情況比較(±s)

組 別 n 男/女 年齡(歲) 身高(cm) 體質(zhì)量(kg) 病程(周) P治療組 36 19/17 49.4±7.9 164.3±8.5 56.2±6.7 41.7±3.3 ＞0.05比索洛爾組 36 20/16 48.7±6.6 165.8±2.2 55.2±6.1 40.2±4.2 ＞0.05穩(wěn)心顆粒組 36 20/16 49.5±7.7 166.3±5.2 55.8±7.1 41.2±6.2 ＞0.05

1.2 治療方法 治療前三組均停用抗心律失常藥物1周,用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑、洋地黃類藥物、利尿劑、硝酸酯類、醛固酮受體拮抗劑等作為基礎治療。比索洛爾組給予比索洛爾片(富馬酸比索洛爾片,德國默克公司生產(chǎn)),起始每次1.25mg,1次/d,逐漸加量,按1.25、2.5、5mg倍增,能耐受者直至 5mg,1次/d 維持;穩(wěn)心顆粒組給予穩(wěn)心顆粒(步長穩(wěn)心顆粒,山東步長制藥有限公司生產(chǎn))9g,3次/d,口服。治療組在比索洛爾組用藥基礎上給予穩(wěn)心顆粒每次9g,3次/d,口服。療程均為8周。分別觀察治療前后血壓、心率變化和室性早搏改善情況等臨床癥狀及不良反應。

1.3 觀察指標 治療前三組患者均監(jiān)測心率、血壓,并作肝功能(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素)、腎功能(肌酐)系列檢查,并記錄病情及不良反應,療程結(jié)束時進行動態(tài)心電圖檢查,觀察24小時室性早搏的次數(shù)。

1.4 療效判定標準 參照《實用心臟病并發(fā)癥學》[3]制定。(1)顯效:治療后室性期前收縮的次數(shù)較治療前減少70%;(2)有效:治療后室性期前收縮的次數(shù)較治療前減少50%～70%;(3)無效:治療后室性期前收縮的次數(shù)減少小于50%。

2 結(jié) 果

2.1 治療后療效 結(jié)果見表2。

表2 三組患者治療后療效比較(±s)

表2 三組患者治療后療效比較(±s)

與比索洛爾組及穩(wěn)心顆粒組比較 *P＜0.05,**P＜0.01

室性早搏(次/24小時)組 別 n治療前 治療后顯效 有效 無效 總有效 室性早搏降低率(%)治療組 36 2882.5±819.6 296.8±79.3** 18(50.0)** 15(41.7)* 3(8.3)** 33(91.7)** 89.7比索洛爾組 36 2803.1±637.1 721.3±103.1 12(33.3) 13(36.1) 11(30.6) 25(69.4) 74.3穩(wěn)心顆粒組 36 2884.7±742.1 688.6±158.3 13(36.1) 13(36.1) 10(27.8) 26(72.2) 76.1

由表2結(jié)果可知,治療前,治療組與兩個對照組患者的室性早搏差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后,與比索洛爾組及穩(wěn)心顆粒組相比,治療組(穩(wěn)心顆粒和加比索洛爾聯(lián)合)用藥后,室性早搏減少次數(shù)、顯效率和有效率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或P＜0.01)。治療后,治療組、比索洛爾組和穩(wěn)心顆粒組的總有效率分別為91.7%、69.4%和72.2%,24小時室性早搏降低率分別為89.7%、74.3%和76.1%。因此,在維持總心率和血壓不偏低的前提下,穩(wěn)心顆粒聯(lián)合比索洛爾片治療組治療擴張型心肌病室性早搏的療效明顯優(yōu)于單用比索洛爾片或者單用穩(wěn)心顆粒的治療效果。

2.2 不良反應比較 三組用藥治療后,主要進行血壓、肝功能、腎功能、心率和胃腸道反應等不良反應的監(jiān)控來評價其用藥的安全性。三組均未發(fā)生嚴重不良反應,三種治療用藥方案均安全,具體結(jié)果報告見表3-5。

表3 三組患者治療前后血壓變化不良反應比較(±s)

表3 三組患者治療前后血壓變化不良反應比較(±s)

三組治療前后比較 *P＜0.05

收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)低血壓例數(shù)(BP＜90/60mmHg)組 別 n治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 36 114.8±13.2 101.8±18.2* 73.6±7.9 67.8±8.1* 0 1比索洛爾組 36 117.2±12.5 99.6±21.1* 75.9±8.1 66.8±7.4* 0 3穩(wěn)心顆粒組 36 115.3±21.1 104.8±10.9* 74.1±7.5 68.4±5.3* 0 0

表4 三組患者治療前后肝功能不良反應比較(±s)

表4 三組患者治療前后肝功能不良反應比較(±s)

三組治療前后比較 *P＜0.05

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(U/L)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(U/L)總膽紅素(μ mol/L)組 別 n治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治 療 組 36 30±10.3 35±7.9* 25±16.7 28±9.3* 12.3±10.5 15.2±8.9*比索洛爾組 36 32±16.2 36±6.8* 26±7.7 27±6.5 13.5±2.9 14.9±6.8穩(wěn)心顆粒組 36 29±12.3 37±19.9* 28±17.2 30±18.3* 15.8±20.7 17.2±19.3*

表5 三組患者治療前后腎功能、心率和胃腸道反應等不良反應比較(±s)

表5 三組患者治療前后腎功能、心率和胃腸道反應等不良反應比較(±s)

三組治療前后比較 *P＜0.05

肌酐(μ mol/L)心率(次/min)組 別 n治療前 治療后 治療前 治療后治療后出現(xiàn)胃腸道反應例數(shù)治 療 組 36 79.3±15.6 78.2±17.2 78±20 70±22* 1比索洛爾組 36 85.1±19.2 83.2±18.3 80±12 68±17* 0穩(wěn)心顆粒組 36 88.5±25.2 90.8±23.8 75±14 72±19* 2

2.2.1 血壓變化不良反應 由表3可知,治療組出現(xiàn)1例,比索洛爾組出現(xiàn)3例,主要表現(xiàn)為頭暈、低血壓(BP＜90/60mmHg)等癥狀,比索洛爾片減量處理后,癥狀得到有效緩解。治療后三組的收縮壓和舒張壓均有一定程度的下降,下降程度由大到小分別為比索洛爾組、治療組和穩(wěn)心顆粒組。

2.2.2 肝、腎功能不良反應 由表4可知,治療后三個實驗組的肝功能主要指標(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素)雖然均有一定程度的上升,但都屬于正常值范圍(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶9～50U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶15～40U/L、總膽紅素 5～22μ mol/L);由表 5可知,治療后治療組、比索洛爾組和穩(wěn)心顆粒組的的腎功能指標(肌酐)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),都屬于正常范圍(60～133μ mol/L)。因此,三組治療前后肝功能、腎功能指標均無明顯變化,未出現(xiàn)此方面的不良反應。

2.2.3 心率變化不良反應 由表5可知,治療后三組的心率也有一定程度的下降,但都屬于正常范圍(60～100次/min)。

2.2.4 胃腸道反應不良反應 由表5可知,治療組(穩(wěn)心顆粒與加比索洛爾聯(lián)合)出現(xiàn)1例,穩(wěn)心顆粒組出現(xiàn)2例,主要表現(xiàn)為腹脹、惡心等癥狀。對癥處理后不良反應均得到有效緩解。

3 討 論

擴張型心肌病是以心室擴大、心肌收縮功能障礙為主要特征,是最常見的兩種心肌病類型之一,其病因及發(fā)病機制仍不明確[4]。中醫(yī)根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于中醫(yī)學“驚悸”、“怔仲”、“脈結(jié)代”等范疇[5],臨床表現(xiàn)為心慌、驚恐不安、脈律不齊,伴氣短、胸悶、憋喘、頭暈等癥狀[6]。交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活是導致心室擴大、心肌重構(gòu)的主要神經(jīng)因素[7]。室性早搏的頻繁發(fā)作可導致心排血量減少、暈厥,甚至引起心絞痛,可使冠狀動脈血流量減少20%,腦循環(huán)血量減少12%～25%,腎血流量減少8%～10%[8],因此臨床上越早控制此類心律失常,則患者猝死的幾率越小。

比索洛爾是繼阿替洛爾、美托洛爾之后第三代長效β-受體阻滯劑,為Ⅱ類抗心律失常藥,臨床上常用于治療高血壓、冠心病、慢性穩(wěn)定性心力衰竭、室性和室上性心律失常等,具有高選擇性、長效、強效、不良反應小等優(yōu)點,可抑制交感神經(jīng)激活,減少β1受體下調(diào),防止兒茶酚胺引起的心肌損傷和壞死,消除擴張型心肌病室性早搏的病理基礎[9-10]。但如用藥不當,會有致心律失常、低血壓等不良反應出現(xiàn),一定程度上限制了其臨床應用范圍。穩(wěn)心顆粒是根據(jù)我國醫(yī)學中針對室性早搏的發(fā)病理論,主要由黨參、甘松、三七、黃精、琥珀等組成[11]。黨參中的黨參堿有減慢心率的作用,有利于改善心功能;黃精具有降脂、降壓、增加冠脈血流量及強心作用;三七具有活血化瘀、減慢心率、降低心肌氧耗量、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)心肌缺血及缺氧狀態(tài)的作用,對心律失常有明顯療效;琥珀具有強心安神、鎮(zhèn)靜、利水消腫的功效,對各種心律失常有一定療效;甘松能延長心肌細胞的動作電位時程(APD),抑制觸發(fā)活動(抑制晚鈉電流),較高濃度下減少跨心室壁復極離散度(抑制晚鈉電流),從而中斷折返激動,同樣具有抗心律失常的作用[10]。在治療室性早搏時,穩(wěn)心顆粒雖然很大程度上克服了比索洛爾的低血壓等不良反應,但也存在療效慢,且長期服用后容易出現(xiàn)癥狀反復、胃腸道反應等缺陷,因此,單有穩(wěn)心顆粒會一定程度上限制其臨床應用。

中醫(yī)治療室性早搏的臨床療效優(yōu)勢在于其整體治療,雖然在病因病機、辨證施治等方面缺乏統(tǒng)一認識,尚需進一步規(guī)范化,但以中西醫(yī)結(jié)合治療室性早搏將會兼顧中醫(yī)和西醫(yī)的優(yōu)勢,取得更好的治療效果[12]。比索洛爾組對室性早搏控制不佳時,需加大比索洛爾劑量,這樣容易導致心率過緩和血壓偏低等不良反應的發(fā)生,由表3可知比索洛爾組發(fā)生了3例低血壓的不良反應,因此,比索洛爾劑量不能一直加大,需嚴格限量。使用穩(wěn)心顆粒聯(lián)合比索洛爾進行治療,只有1例低血壓不良反應發(fā)生,可降低低血壓等不良反應的發(fā)生。穩(wěn)心顆粒組出現(xiàn)2例胃腸道不良反應,而穩(wěn)心顆粒聯(lián)合比索洛爾治療組只有1例胃腸道反應,也可減少胃腸道等不良反應的發(fā)生。與單用比索洛爾或穩(wěn)心顆粒相比,聯(lián)合治療不但可減少不良反應的發(fā)生,還可大大提高療效,通過表2中的數(shù)據(jù)計算可得,治療組(穩(wěn)心顆粒聯(lián)合比索洛爾)的24小時室性早搏降低率、顯效率和總有效率與比索洛爾組相比分別提高15.4%、16.7%和22.3%,與穩(wěn)心顆粒組相比分別提高13.6%、13.9%和19.5%。因此,穩(wěn)心顆粒聯(lián)合比索洛爾治療擴張型心肌病室性早搏比單用比索洛爾或單用穩(wěn)心顆粒的療效和安全性都更佳,其不良反應少,值得臨床推廣應用。

本文108例患者目前尚有91例長期在本院門診隨訪。隨訪結(jié)果表明,堅持穩(wěn)心顆粒聯(lián)合比索洛爾用藥治療的有28例;臨床試驗結(jié)束后因單用穩(wěn)心顆粒癥狀反復早搏次數(shù)增多改為穩(wěn)心顆粒聯(lián)合比索洛爾用藥治療的有18例;因單用比索洛爾仍有心悸胸悶早搏癥狀而加用穩(wěn)心顆粒治療的有5例;需大劑量比索洛爾控制室性早搏,但又出現(xiàn)血壓降低和心率減慢,不能耐受而改小劑量比索洛爾聯(lián)合穩(wěn)心顆粒治療的有7例。通過門診隨訪統(tǒng)計后,三組的108例患者中,目前有58例患者使用穩(wěn)心顆粒聯(lián)合比索洛爾治療室性早搏改善心悸胸悶等癥狀,比療效觀察期增加22例。因此,穩(wěn)心顆粒聯(lián)合比索洛爾治療擴張型心肌病室性早搏的遠期療效也值得肯定,適合在臨床廣泛及長期應用。

[1] 陳灝珠.實用內(nèi)科學.13版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1620

[2] 李興德.臨床動態(tài)心電圖圖譜.北京:金盾出版社,1993:70

[3] 李少波.實用心臟病并發(fā)癥學.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2006:262

[4] Richardson P,McKenna W,Bristow M,et al.Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition andClassification of cardiomyopathies.Circulation,1996,93(5):841

[5] 孫濤,周蘭,汪超,等.益氣復脈膠囊聯(lián)合胺碘酮治療室性早搏療效觀察.中華全科醫(yī)學,2011,9(11):1756

[6] 左玉芹,王文菊,茹東風.中藥治療心律失常性室性早搏療效分析.中華中醫(yī)藥學刊,2007,25(4):858

[7] 吳非飛,羅羽慧.穩(wěn)心顆粒聯(lián)合美托洛爾治療擴張型心肌病室性早搏臨床觀察.中國中醫(yī)急癥,2012,21(8):1322

[8] 楊波,李飛.參松養(yǎng)心膠囊與美托洛爾聯(lián)合應用治療室性期前收縮的臨床觀察.醫(yī)學理論與實踐,2010,23(1):30

[9] 周霞,丁黎,賀建昌,等.富馬酸比索洛爾片在健康人體內(nèi)的生物等效性評價.中國新藥雜志,2007,16(20):1713

[10]帕力旦·庫爾班,楊春.穩(wěn)心顆粒與比索洛爾聯(lián)合治療冠心病頻發(fā)室性早搏63例療效分析.中國醫(yī)藥科學,2011,1(11):47

[11]潘永東,姜波,王書清.穩(wěn)心顆粒與比索洛爾聯(lián)用治療老年冠心病室性早搏的療效.心血管康復醫(yī)學雜志,2010,19(3):321

[12]楊盼,錢義明.中醫(yī)治療室性早搏研究進展.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2013,11(3):349