譚隆旺 賀 斌 孫 寒 俞趕年 曹禮應(yīng) 余月明

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有血流量充足、并發(fā)癥少、能長(zhǎng)期反復(fù)使用的優(yōu)點(diǎn)，是血液透析患者最常用的血管通道。隨著透析質(zhì)量的提高，維持性血液透析患者的生存時(shí)間延長(zhǎng)，但反復(fù)穿刺損傷血管內(nèi)膜，再加上壓迫止血不當(dāng)、大量脫水致低血壓、血流緩慢、內(nèi)瘺血流量下降及血液黏度增加等可促進(jìn)血栓形成，導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞，是內(nèi)瘺喪失功能的主要原因[1,2]。對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓，目前尚無(wú)理想的治療方法。既往治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成多采用外科手術(shù)取栓，或選擇其他部位重建內(nèi)瘺，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。本研究應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓，以恢復(fù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢，為臨床治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2010-04～2012-01成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院收治血液透析患者18例，其中男11例，女7例；年齡30～75歲，平均（44.5±12.4）歲。原發(fā)?。禾悄虿∧I病8例，慢性腎小球腎炎5例，高血壓腎小球動(dòng)脈硬化3例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，高尿酸血癥腎病1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①不能完成有效透析，血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成；②血栓形成＜48 h。排除凝血酶原時(shí)間較正常延長(zhǎng)3 s、近期活動(dòng)性出血、消化性潰瘍、活動(dòng)性肝病、嚴(yán)重高血壓等有溶栓禁忌證者?；颊咔氨劬中g(shù)建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血液透析通路，吻合方式為橈動(dòng)脈-頭靜脈端端吻合，內(nèi)瘺使用時(shí)間為2～48個(gè)月，平均（20.6±10.4）個(gè)月。全部閉塞病例經(jīng)臨床及血管超聲診斷為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成，其臨床表現(xiàn)為透析時(shí)血流量不足或消失，內(nèi)瘺聽(tīng)診雜音消失，未觸及博動(dòng)，超聲顯示血流中斷。內(nèi)瘺閉塞4～48 h?；颊咝g(shù)前、術(shù)后常規(guī)檢測(cè)肝功能、血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間。

1.2 儀器與方法 采用Seldinger法順行穿刺肱動(dòng)脈，穿刺時(shí)上肢外展，掌心向上，皮膚進(jìn)針點(diǎn)取肘窩皮膚皺折線上5 cm范圍內(nèi)，肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣。穿刺成功后送入5F單彎導(dǎo)管造影（速度2 ml/s，對(duì)比劑6～15 ml），范圍包括橈動(dòng)脈、動(dòng)靜脈吻合口、引流靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、上腔靜脈。造影證實(shí)血栓形成后置換Unifuse溶栓導(dǎo)管（4F，側(cè)孔長(zhǎng)20 cm），將其頭端插入血栓內(nèi)。溶栓前經(jīng)動(dòng)脈鞘注入3000 U肝素，行全身肝素化。將10萬(wàn)U尿激酶溶解于20 ml生理鹽水中，再由輸液泵以1 ml/s通過(guò)溶栓導(dǎo)管泵入閉塞血管處；或直接用注射器緩慢推注，每注射10萬(wàn)U行一次造影復(fù)查，觀察血管是否再通，根據(jù)造影所見(jiàn)調(diào)整導(dǎo)管位置。尿激酶總量不超過(guò)80萬(wàn)U，溶栓時(shí)間0.5～3.0 h，溶栓術(shù)中、術(shù)后24 h觀察有無(wú)皮下出血、牙齦出血、消化道出血等不良反應(yīng)。術(shù)后口服阿司匹林（10 mg/d）或硫酸氫氯吡格雷片（75 mg/d）抗凝。溶栓成功標(biāo)準(zhǔn)：造影顯示血管閉塞處再通，內(nèi)瘺可觸及震顫、血管搏動(dòng)，聽(tīng)診聞及血管雜音；透析時(shí)血流量＞200 ml/min，可以完成透析[3]。

2 結(jié)果

18例患者經(jīng)造影證實(shí)血栓形成所致內(nèi)瘺通道閉塞，閉塞處呈杵狀中斷，伴側(cè)支循環(huán)形成。閉塞主要位于動(dòng)靜脈吻合口2～3 cm或透析穿刺處。本組病例尿激酶用量為30萬(wàn)～80萬(wàn)U，溶栓治療后17例再通（圖1），1例尿激酶用量達(dá)80萬(wàn)U，仍未再通而放棄溶栓治療。再通后患者內(nèi)瘺雜音響亮，血管震顫恢復(fù)，第2天即可行血液透析，透析時(shí)患者的血流量恢復(fù)到200 ml/min以上。無(wú)一例患者出現(xiàn)出血、肺梗死等并發(fā)癥。隨訪觀察2～14個(gè)月，2例患者分別在術(shù)后2個(gè)月、3個(gè)月再次發(fā)生閉塞，行二次溶栓治療，術(shù)后可完成透析。

圖1 患者男，56歲。A.溶栓前，造影示左橈動(dòng)脈（箭）-頭靜脈內(nèi)瘺在頭靜脈（箭頭）遠(yuǎn)端距吻合口約2 cm處閉塞，側(cè)支循環(huán)形成；B.溶栓后，造影示左橈動(dòng)脈（箭）-頭靜脈內(nèi)瘺再通，并見(jiàn)頭靜脈（箭頭）顯影，側(cè)支循環(huán)消失

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者首選的血管通路，而內(nèi)瘺血管通路失功能的首要原因是血栓形成，其次是狹窄、血管瘤[4]，直接影響患者的透析效果及生活質(zhì)量，甚至影響生存時(shí)間。維持性血液透析患者存在諸多誘發(fā)血栓形成的因素：①由于透析時(shí)的超濾作用，脫水量過(guò)多可出現(xiàn)透析后低血壓、血液黏度增加、內(nèi)瘺血流量減少和血流緩慢；②透析后較長(zhǎng)時(shí)間壓迫穿刺點(diǎn)或包扎過(guò)緊；③長(zhǎng)期反復(fù)穿刺損傷血管內(nèi)膜，容易形成瘢痕甚至局部附壁血栓；④內(nèi)瘺改變了血管的自然走行和結(jié)構(gòu)，吻合口血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，形成渦流，促使纖維蛋白和血小板沉積，引起血栓形成[5]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的處理較為棘手，以往采用外科手術(shù)、再次內(nèi)瘺成形術(shù)或球囊導(dǎo)管取栓術(shù)治療，但外科手術(shù)損耗患者有限的自身血管資源，減少了可以利用的血管長(zhǎng)度，患者及家屬不易接受。近年來(lái)臨床采取橈動(dòng)脈穿刺溶栓，再通率為58.8%～87.5%[6-8]。橈動(dòng)脈穿刺溶栓通常選取距動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓處動(dòng)脈端2～3 cm為穿刺點(diǎn)，但穿刺點(diǎn)距離血栓較遠(yuǎn)，部分溶栓藥物通過(guò)側(cè)支循環(huán)流失，不能保持局部高血藥濃度；另外，溶栓前對(duì)閉塞血管范圍缺乏了解，如為長(zhǎng)段閉塞，通過(guò)閉塞的動(dòng)脈端注射溶栓藥物不易溶通。肱動(dòng)脈穿刺溶栓具有路徑短可有效操控、準(zhǔn)確置放導(dǎo)管的優(yōu)勢(shì)，效果較好[9,10]。本組患者采用導(dǎo)管溶栓后17例再通，推測(cè)與溶栓導(dǎo)管直接接觸血栓有關(guān)。經(jīng)導(dǎo)管溶栓可以將導(dǎo)管插入血栓內(nèi)，直接灌注尿激酶，局部維持較高的藥物濃度，既能準(zhǔn)確定位，又能防止尿激酶注入組織間隙內(nèi)。尿激酶通過(guò)溶栓導(dǎo)管側(cè)孔增加了與血栓的接觸面積，可以加快血栓溶解[9,10]；相對(duì)于橈動(dòng)脈穿刺溶栓，尿激酶通過(guò)側(cè)支循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)量較少，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。從本研究結(jié)果來(lái)看，導(dǎo)管插管溶栓是治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的有效方法，具有創(chuàng)傷小、不損傷血管等優(yōu)點(diǎn)，最大限度地保護(hù)了患者的血管。本研究中溶栓后再通的病例術(shù)后即可完成血液透析，透析監(jiān)測(cè)顯示患者血流量升高，能夠滿足透析需要，避免了臨時(shí)血液透析插管導(dǎo)致的感染、血栓形成、中心靜脈狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。

溶栓術(shù)前依據(jù)血管造影結(jié)果選擇合適側(cè)孔長(zhǎng)度段的溶栓導(dǎo)管，使其完全置于血栓內(nèi)。術(shù)中操作輕柔，切忌粗暴，避免穿透血管，形成皮下血腫而中止治療。溶栓過(guò)程中要循序漸進(jìn)，本研究中每注射10萬(wàn)U尿激酶行一次造影復(fù)查，根據(jù)血管再通情況逐步向前推送導(dǎo)管，閉塞的內(nèi)瘺完全再通后，局部聽(tīng)診內(nèi)瘺雜音響亮，觸診血管震顫增強(qiáng)。本研究中尿激酶用量較橈動(dòng)脈穿刺溶栓大[6,7]，可能與患者血栓形成時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)（橈動(dòng)脈穿刺溶栓大多選擇血栓形成24 h以?xún)?nèi)的患者），盡管尿激酶用量較大，但未出現(xiàn)全身出血并發(fā)癥，說(shuō)明導(dǎo)管溶栓有較高的安全性。溶栓治療能否再通與血栓形成時(shí)間及溶栓方法的選擇有關(guān)。在自然病程中，新鮮血栓形成2～3 d后開(kāi)始機(jī)化，10～12 d后完成機(jī)化。尿激酶對(duì)急性血栓形成有較好的溶栓作用，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生血栓機(jī)化后溶栓治療的再通率下降。本組溶栓失敗1例，可能因?yàn)殚]塞時(shí)間較長(zhǎng)（43 h），且為較長(zhǎng)段血管閉塞，導(dǎo)管推進(jìn)時(shí)阻力較大，推測(cè)部分血栓已發(fā)生機(jī)化，而尿激酶用量達(dá)80萬(wàn)U，有并發(fā)出血的危險(xiǎn)，故放棄溶栓治療。因此，為了提高內(nèi)瘺溶栓的成功率，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)溶栓。橈動(dòng)脈穿刺溶栓失敗者采用導(dǎo)管介入性溶栓后再通[11]，這可能是因?yàn)槿芩▽?dǎo)管的側(cè)孔結(jié)構(gòu)可使溶栓藥物與血栓充分且長(zhǎng)時(shí)間接觸，較高濃度的溶栓藥物聚集于局部，提高了溶栓效果。對(duì)于閉塞時(shí)間較長(zhǎng)（24～48 h）、橈動(dòng)脈穿刺溶栓不易開(kāi)通者，可以嘗試導(dǎo)管直接溶栓。

溶栓的主要并發(fā)癥是出血，本組未發(fā)生全身出血并發(fā)癥，考慮為病例選擇較謹(jǐn)慎，術(shù)前明確無(wú)溶栓治療禁忌證后方采用尿激酶溶栓，術(shù)后注意監(jiān)測(cè)凝血功能，避免了系統(tǒng)性出血。肺栓塞是溶栓可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，本組溶栓再通病例未發(fā)生癥狀性肺栓塞，原因可能是尿激酶溶栓具有全身抗凝及防栓作用，肺栓塞的治療也可以使用尿激酶溶栓[11]；另外，導(dǎo)管溶栓是一個(gè)分步、漸進(jìn)的過(guò)程，可以避免較大血栓脫落而發(fā)生肺栓塞[12]。本組2例糖尿病患者溶栓后雖按要求服用抗凝藥物，但分別于術(shù)后2個(gè)月、3個(gè)月再次形成血栓，溶栓再通后血管造影未見(jiàn)明顯血管狹窄，可能與糖尿病有關(guān)，糖尿病是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的高發(fā)因素，溶栓后易發(fā)生再次閉塞[8]。另外，患者血管較細(xì)也是再閉塞的基礎(chǔ)。

本研究收集病例數(shù)較少，對(duì)即時(shí)開(kāi)通率、長(zhǎng)期開(kāi)通率、并發(fā)癥、不同閉塞時(shí)間尿激酶用量等問(wèn)題未進(jìn)行分析，經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的療效有待積累更多病例進(jìn)一步研究?？傊摷夹g(shù)是一種創(chuàng)傷相對(duì)較小的治療方法，不良反應(yīng)少，近期效果明顯，可以修復(fù)失功能的內(nèi)瘺，維持內(nèi)瘺通暢，提高透析質(zhì)量。

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