何 超 蔣立明 劉曉冰 李新民 劉茂林

下腔靜脈后輸尿管又稱輸尿管前下腔靜脈或環(huán)繞下腔靜脈輸尿管，是一種少見的先天性血管畸形。下腔靜脈后輸尿管臨床癥狀和體征無(wú)特異性，其診斷主要依靠影像學(xué)檢查[1]。近年來(lái)，隨著影像設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，下腔靜脈后輸尿管的診斷率逐漸提高。本文對(duì)下腔靜脈后輸尿管的影像學(xué)診斷進(jìn)展作一綜述。

1 下腔靜脈后輸尿管的發(fā)病機(jī)制、分型及臨床表現(xiàn)

下腔靜脈后輸尿管較少見，發(fā)病率約為1‰，多見于30～40歲人群[2]，男性發(fā)病率為女性的2～3倍[3]，常發(fā)生于L3～4水平，兒童少見。2010-10～2012-04陜西省交通醫(yī)院收治的8例下腔靜脈后輸尿管畸形患者中，男女發(fā)病率之比約為3∶1。下腔靜脈后輸尿管的發(fā)病機(jī)制為：胚胎第84天輸尿管隨腎臟上升，先走行于后主靜脈腹側(cè)，然后繞行至后主靜脈背側(cè)，若右后主靜脈不萎縮，則發(fā)育成下腔靜脈腎下段，形成腔靜脈后輸尿管。因此，有學(xué)者提出本病應(yīng)命名為輸尿管前下腔靜脈。下腔靜脈后輸尿管多發(fā)生于右側(cè)。當(dāng)發(fā)生內(nèi)臟反位或下腔靜脈位于左側(cè)時(shí)，也可以發(fā)生于左側(cè)輸尿管[4]，但較罕見。Bateson根據(jù)輸尿管在下腔靜脈后位置的高低將本病分為低袢型（Ⅰ型）和高袢型（Ⅱ型），低袢型常見，高袢型罕見[4]。本組病例均屬低袢型，病變均位于右側(cè)L3～4水平。由于輸尿管位于下腔靜脈和脊柱之間，故可受到擠壓而使上段輸尿管及腎盂擴(kuò)張積水，繼發(fā)感染甚至形成結(jié)石。下腔靜脈后輸尿管臨床癥狀一般輕微，常表現(xiàn)為右側(cè)腰部隱痛或脹痛不適，伴血尿或膿尿，或無(wú)任何癥狀。

2 下腔靜脈后輸尿管的影像學(xué)診斷

2.1 超聲 B超顯示下腔靜脈后輸尿管患側(cè)腎臟體積增大，腎實(shí)質(zhì)變薄，腎竇分離，腎盂及輸尿管上段擴(kuò)張、積水。牛衛(wèi)東等[5]報(bào)道1例下腔靜脈后輸尿管超聲可見右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，于L3水平自下腔靜脈后向左走行，再向前環(huán)繞，呈“L”形或“魚鉤”狀，同時(shí)伴有中度腎積水和腎結(jié)石。陳爭(zhēng)光等[6]報(bào)道8例下腔靜脈后輸尿管超聲均可見腎積水及右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張。然而，超聲不能顯示輸尿管全程形態(tài)，只能進(jìn)行初步篩選。

2.2 造影 靜脈腎盂造影與逆行腎盂輸尿管造影是既往診斷下腔靜脈后輸尿管的主要影像方法[7]。靜脈腎盂造影正位片上可以顯示輸尿管上段擴(kuò)張，一般在L3～4水平向中線靠攏，呈“魚鉤”狀或“S”形（圖1）。余捷等[8]報(bào)道1例下腔靜脈后輸尿管患者靜脈腎盂造影見右側(cè)輸尿管于L4上緣平面彎曲、向內(nèi)走形，上段輸尿管、腎盂擴(kuò)張積水。然而，輸尿管中遠(yuǎn)端由于受壓、狹窄往往不顯影，無(wú)法顯示全程輸尿管的形態(tài)學(xué)改變，而且靜脈腎盂造影的效果易受腎功能的影響，使腎臟輸尿管顯影淺淡或不顯影。逆行腎盂造影可以顯示輸尿管擴(kuò)張及全程走行，但其為創(chuàng)傷性檢查，而且不能同時(shí)顯示輸尿管的走行和下腔靜脈的影像，定性診斷信息量有限[9]。

圖1 患者男，24歲，右腎盂及上段輸尿管積水?dāng)U張。靜脈腎盂造影示右腎盂腎盞及上段輸尿管擴(kuò)張，輸尿管上段于L3-4水平稍向上返折，呈“魚鉤”狀，擴(kuò)張遠(yuǎn)端變細(xì)，向中線靠攏

2.3 MRI MRI可以多平面成像，磁共振水成像（MRU）能清楚地顯示輸尿管走行，也是目前診斷下腔靜脈輸尿管較好的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，但其成像時(shí)間長(zhǎng)，大范圍檢查易受呼吸運(yùn)動(dòng)及強(qiáng)磁場(chǎng)對(duì)體內(nèi)外各個(gè)系統(tǒng)的影響等，限制了其在臨床上的應(yīng)用。

2.4 CT檢查 CT平掃可見腎盂、腎盞及上段輸尿管擴(kuò)張（圖2A），腎皮質(zhì)變薄，下腔靜脈位于L3椎體右側(cè)前緣，而正常下腔靜脈應(yīng)位于L3椎體前緣中央與右側(cè)緣之間，這一改變對(duì)下腔靜脈后輸尿管的診斷有重要意義。增強(qiáng)掃描排泄期或延遲期部分下腔靜脈后方可見類圓形或小弧形的高密度影（圖3）。輸尿管位置異常是CT診斷下腔靜脈后輸尿管的特征性表現(xiàn)[10]。容積CT三維尿路成像三維重建最大密度投影圖像可見輸尿管上段擴(kuò)張，L3～4水平向上折返變細(xì)且向脊柱靠攏，呈典型“魚鉤”狀（圖2B）；容積再現(xiàn)圖像可以清楚地顯示輸尿管擴(kuò)張、走行全貌（圖4）；曲面重組圖像可以清楚地顯示輸尿管走行與下腔靜脈的后方（圖2C）。多層螺旋CT的應(yīng)用為泌尿系統(tǒng)檢查提供了一種新的方法，三維尿路成像提高了尿路疾病診斷的敏感性及特異性，可清楚地顯示腎盂、輸尿管的多少、形態(tài)、走行及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，有助于對(duì)腎盂輸尿管先天畸形的診斷[4]，可以為本病的診斷和治療提供準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)。

圖2 患者男，58歲。A. CT平掃示右輸尿管上段擴(kuò)張（箭），下腔靜脈（箭頭）位于L3椎體右側(cè)前緣，較正常偏外；B.最大密度投影見輸尿管上段擴(kuò)張、迂曲、返折，呈“魚鉤”狀，類似于靜脈腎盂造影的圖像效果；C.曲面重組圖像可見輸尿管（箭）全貌，輸尿管走行于下腔靜脈（箭頭）后方

圖3 患者女，53歲。CT增強(qiáng)延遲掃描見腔靜脈后方小弧形的高密度影，為充滿造影劑的下腔靜脈（箭）后輸尿管（箭頭）

3 容積CT三維尿路成像的優(yōu)勢(shì)

容積CT三維尿路成像是近年來(lái)泌尿系統(tǒng)影像學(xué)診斷領(lǐng)域中的一項(xiàng)新技術(shù)，它是利用螺旋CT進(jìn)行薄層厚層距多層快速地容積掃描，將所得的三維數(shù)據(jù)進(jìn)行三維后處理得到泌尿系統(tǒng)全程圖像，不僅可以直觀、立體地顯示泌尿系統(tǒng)全程，還可以清楚地顯示下腔靜脈和輸尿管，并觀察兩者位置關(guān)系的變化。該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：①掃描速度快，患者易配合，圖像清晰。②每排探測(cè)器的寬度僅為0.625 mm，層面薄，信息量大，在提高掃描速度的同時(shí)可獲得各向同性的圖像，有利于微小病變的檢出，利于觀察病變及周圍結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)。③強(qiáng)大的后處理功能，可以多種方式成像，多方位觀察，既可以單純顯示輸尿管壁及全程形態(tài)，清楚地顯示梗阻部位；也可最大限度地顯示輸尿管梗阻區(qū)走行與下腔靜脈之間的位置變化，從而對(duì)病變做出明確診斷。④可對(duì)腎臟的功能、腎皮質(zhì)的厚度及腎盂輸尿管的擴(kuò)張情況做出正確的評(píng)估，為術(shù)前制訂手術(shù)方案提供重要依據(jù)。對(duì)腎功能受損及碘過敏的患者，平掃容積數(shù)據(jù)經(jīng)三維重建處理，也可以得到泌尿系統(tǒng)全程圖像。⑤檢查簡(jiǎn)單、快捷、無(wú)創(chuàng)。

圖4 患者男，50歲。泌尿系統(tǒng)容積再現(xiàn)圖像可以直觀、立體顯示右側(cè)腎盂輸尿管上段擴(kuò)張，折返，輸尿管走行及狹窄位置

64排容積CT檢查及容積CT三維尿路成像技術(shù)可以進(jìn)行泌尿系統(tǒng)大范圍薄層容積掃描，獲得清晰的高質(zhì)量圖像；一次無(wú)創(chuàng)檢查同時(shí)獲得類似靜脈腎盂造影和逆行腎盂造影等檢查的診斷信息，克服了以往影像學(xué)檢查的局限性，可以多平面、直觀、立體地觀察輸尿管病變的各種征象及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為下腔靜脈后輸尿管的診斷和治療提供可靠的影像學(xué)依據(jù)；且該方法具有無(wú)創(chuàng)性。因此，容積CT三維尿路成像是目前診斷下腔靜脈后輸尿管的最佳無(wú)創(chuàng)性檢查方法。

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