★ 羅娟珍 洪倩 唐帥蓮 (1.江西省中醫(yī)院 南昌0006;.江西省人民醫(yī)院 南昌0006;.江西省樂安縣人民醫(yī)院 樂安4400)

不孕癥是一種特殊的生殖健康缺陷，它不同于臨床上其它疾病，由于其生理、心理因素并存，故常給家庭、社會造成嚴重影響。調(diào)查顯示不孕夫婦離婚率是正常人群的2.2 倍。因此，它已成為一個重要的醫(yī)學和社會問題［1］。不孕癥是婦科常見的疾病之一，也是世界性的健康問題。

周士源教授是江西省中醫(yī)院婦科名老中醫(yī)專家，從事臨床、教學、科研工作近40 年，臨證以中醫(yī)辨證和西醫(yī)辨病相結(jié)合、整體與局部辨證相結(jié)合的原則指導臨床，在診療婦科常見病、多發(fā)病、疑難病方面有獨特的經(jīng)驗。尤其是對不孕不育的病因病機、臨床辨證用藥及輔助治療有有豐富的經(jīng)驗。本研究以周士源教授從腎肝肺三臟入手采用滋陰補腎法治療腎陰虧虛型排卵障礙性不孕癥患者的臨床綜合療效、血清性激素水平改善情況、B 超監(jiān)測卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜生長情況進行療效評價。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012 年4 月－2013 年2 月江西省中醫(yī)院婦科門診及住院確診為腎陰虧虛型排卵障礙性不孕癥患者60 例，應用隨機數(shù)字表法分為治療組及對照組各30 例。其中治療組:年齡22 －39 歲，平均(30.1 ±3.8)歲;病程2 －11 年，平均(4.6 ±2.9)年;原發(fā)性不孕13 例，繼發(fā)性不孕17 例。對照組:年齡22 －40 歲，平均(30.9 ±4.1)歲;病程2 －12 年，平均(4.5 ±3.6)年;原發(fā)性不孕11 例，繼發(fā)性不孕19例。2 組患者資料經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

根據(jù)WHO 科學小組的建議，原發(fā)不孕是指一對夫婦暴露于妊娠危險下(希望妊娠、未避孕、正常性生活)1 年或者1 年以上而未妊娠。繼發(fā)不孕指既往妊娠過，暴露于妊娠危險1 年或1 年以上未能再妊娠(哺乳期的閉經(jīng)不計算在內(nèi))。

無排卵診斷按中國中西醫(yī)結(jié)合學會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會第三屆學術會議修訂的“女性不孕癥的中西醫(yī)結(jié)合診療標準”中無排卵的診斷標準:(1)基礎體溫連續(xù)記錄單相3 個月以上;(2)陰道脫落細胞涂片檢查無周期性變化;(3)宮頸粘液結(jié)晶檢查無橢圓體出現(xiàn);(4)月經(jīng)前6 天子宮內(nèi)膜檢查無典型分泌期變化;(5)系列B 超監(jiān)測無排卵征象;(6)血、尿孕酮水平低于黃體期水平;上述6 項中具備3 項即可。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

中醫(yī)腎陰虧虛證的診斷標準:參照國家中醫(yī)藥管理局1995 年1 月1 日發(fā)布實施的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證診斷療效標準》擬定診斷標準為:主癥:(1)婚后不孕，經(jīng)行先期，量少色紅或閉經(jīng);(2)腰膝酸軟。次癥:(1)頭暈耳鳴;(2)五心煩熱;(3)口干咽燥。舌脈:舌紅、少苔，脈細數(shù)。主癥必備，次癥具備2 項或2 項以上，參照舌脈即可診斷為腎陰虧虛證。

1.2.3 納入標準

符合以上中西醫(yī)診斷標準者，年齡在22 －40 歲之間的患者。

1.2.4 排除標準

(1)年齡在22 歲以下或40 歲以上女性。(2)3個月內(nèi)用過激素類藥物者，如避孕藥、促排卵藥、糖皮質(zhì)激素等;(3)生殖道畸形、單純性腺發(fā)育不全綜合征、先天性卵巢發(fā)育不全、席漢氏綜合征(缺血、炎癥、放射線和手術破壞了腦垂體的功能)、垂體腫瘤、空蝶鞍綜合征等器質(zhì)性病變;(4)卵巢早衰、卵巢不敏感綜合癥等高促性腺激素性閉經(jīng)、垂體促性腺激素低下性閉經(jīng)、以及惡性腫瘤造成的卵巢組織破壞，放射、手術或炎癥對卵巢的損害、高泌乳素血癥伴或不伴有垂體占位性病變和卵泡未破裂黃素化綜合征;(5)甲狀腺、腎上腺等其他內(nèi)分泌腺功能異常所致者;(6)合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾病，精神病患者;(7)因男方因素所致不孕者;(8)不符合上述診斷標準和辨證標準者，未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效和安全性者。

1.3 治療方法

治療組:予周師經(jīng)驗方滋陰補腎湯:北沙參30g、太子參15g、麥冬10g、熟地15g、淮山藥10g、枸杞子15、當歸15g、紫河車10g、龜板10g(先煎)、山茱萸10g、懷牛膝10g、女貞子10g、旱蓮草10g 等。服用方法:以此為基本方，經(jīng)后加阿膠10g(另烊)，自月經(jīng)來潮第5 天始，每日5 劑，早晚各5 次，月經(jīng)第10 天開始經(jīng)陰道B 超監(jiān)測卵泡，在卵泡直徑達到16mm 以上時加用炮山甲10g。B 超監(jiān)測排卵后或基礎體溫升高3 天停用。B 超監(jiān)測到月經(jīng)周期第20天，如患者無卵泡發(fā)育及排卵，根據(jù)B 超結(jié)果，調(diào)整用藥，下個周期繼續(xù)應用滋陰補腎湯加減。閉經(jīng)者先用黃體酮針撤藥性出血，再按上述方法服藥。

對照組:于月經(jīng)來潮第5 天開始每天服用克羅米酚膠囊50 －100mg，連服5 天。2 個周期后如無優(yōu)勢卵泡可增加至100mg/天，共5 天，個別患者對克羅米酚膠囊抵抗，可延長其服用時間。

療程:1 個月經(jīng)周期為一個療程，共3 個療程，停藥后隨訪1 年，治療期間不得服用其它藥物。

1.4 觀察指標

觀察患者綜合臨床療效及治療前后下列指標:(1)內(nèi)分泌激素測定:有月經(jīng)來潮者，于月經(jīng)周期第2 －4 天9 點左右空腹抽取肘靜脈血，閉經(jīng)者用黃體酮針撤藥性出血后第2 －4 天9 點左右空腹抽取肘靜脈血，測量血清性激素(T、E2、LH、FSH、PRL)5項。(2)經(jīng)陰道B 超:監(jiān)測卵泡發(fā)育及卵巢排卵情況，從月經(jīng)來潮第10 天監(jiān)測，2 天1 次，卵泡直徑達到16mm 時每天1 次，直至出現(xiàn)排卵征象:①優(yōu)勢卵泡消失;②卵泡縮小，直徑減少5mm 以上;③卵泡形態(tài)的改變，見邊皺折、不清，內(nèi)部回聲增強;④DougalS 腔出現(xiàn)液性暗區(qū)。若無排卵征象出現(xiàn)，則繼續(xù)監(jiān)測，測到BBT 上升3 天時為止。測量優(yōu)勢卵泡最大橫徑和垂直徑并記錄其平均值，直到受孕。以治療前1 個月記錄數(shù)值為治療前數(shù)值，將治療第3個療程3 個月的均值作為治療后統(tǒng)計數(shù)值(若已妊娠者以妊娠前1 個月的記錄數(shù)值為治療后統(tǒng)計數(shù)值)。(3)子宮內(nèi)膜厚度:當卵泡直徑達到15 －18mm 或BBT 最低時，每日LH 試紙監(jiān)測尿LH 峰至陽性日，并于尿LH 陽性日，經(jīng)陰道B 超測量子宮內(nèi)膜厚度。

1.5 療效判定標準

1.5.1 中醫(yī)臨床癥狀評分標準

參照國家藥品管理監(jiān)督局2002 年制定的《中藥新藥臨床觀察指導原則》(試行)中的中醫(yī)癥候積分標準，對月經(jīng)不調(diào)、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、五心煩熱、口干咽燥等主要癥狀進行分級量化計分。無癥狀計0 分;輕度計1 分;中度計2 分;重度計3 分。

1.5.2 臨床綜合療效判定標準

參照國家藥品管理監(jiān)督局2002 年制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)中藥新藥治療月經(jīng)不調(diào)、盆腔炎、先兆流產(chǎn)等的療效判定標準制定:(1)痊愈:月經(jīng)恢復正常周期，B 超監(jiān)測有卵泡發(fā)育成熟并出現(xiàn)排卵的超聲顯像學改變并妊娠。癥候積分值減少≥90%。(2)顯效:月經(jīng)接近正常周期，BBT 在3 個月經(jīng)周期中有1 次出現(xiàn)雙相或治療前無卵泡發(fā)育者治療后B 超監(jiān)測主卵泡直徑＞17mm。癥候積分值減少≥66.67%，＜90%。(3)有效:閉經(jīng)患者經(jīng)治療月經(jīng)3 個月內(nèi)來潮1 次或BBT 在3個月經(jīng)周期中有不典型雙相改變，或服藥期間B 超監(jiān)測示卵泡發(fā)育較治療前1 個周期最大直徑增加5mm 以上。癥候積分值減少≥33. 33%，＜66.67%。(4)無效:連續(xù)治療3 個周期，月經(jīng)未見改變，或是B 超監(jiān)測無卵泡發(fā)育或卵泡發(fā)育較治療前1 個周期最大直徑增加但小于5mm。癥候積分值減少＜33.33%。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件分析。計量資料用t檢驗，以均數(shù)±標準差(ˉx ±s)表示;計數(shù)資料用χ2檢驗;等級資料采用Ridit 分析。P ＜0.05 為差異顯著，有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者綜合臨床療效

治療組與對照組比較:總有效率無明顯差異(△P ＞0.05)，痊愈率有顯著差異(*P ＜0.05)，見表1。

表1 2 組綜合臨床療效比較 例

2.2 2 組治療前后血清性激素水平變化情況比較

2 組治療前后E2、LH、FSH 比較有顯著差異(*P ＜0.05)，說明2 組均能提高E2、LH、FSH 水平;治療組治療后同對照組治療后2 組E2、LH、FSH 比較有顯著差異(△P ＜0.05)，治療組明顯優(yōu)于對照組。2 組治療前后PRL、T 比較均無顯著性差異(詳見表2)。

表2 2 組治療前后血清性激素水平變化情況比較(ˉx±s)

2.3 2 組治療前后最大卵泡直徑平均值及子宮內(nèi)膜厚度平均值比較

2 組治療前后最大卵泡直徑平均值及子宮內(nèi)膜厚度平均值比較有顯著差異(*P ＜0.05)，說明2 組在卵泡直徑平均值及子宮內(nèi)膜厚度方面均能起明顯改善作用;治療組治療后同對照組治療后2 組卵泡直徑平均值及子宮內(nèi)膜厚度比較有顯著差異(△P ＜0.05)，治療組明顯優(yōu)于對照組(詳見表3)。

表3 2 組治療前后最大卵泡直徑平均值及子宮內(nèi)膜厚度平均值比較(ˉx±s)

3 討論

排卵障礙為女性不孕癥的主要原因之一，約占25% －35%［2］。排卵功能的健全，主要依賴于下丘腦一垂體一卵巢間的正負反饋的正常調(diào)節(jié)。它們之間同時存在自上而下的調(diào)節(jié)和自下而上的反饋調(diào)節(jié)，下丘腦脈沖式分泌促性腺激素釋放激素，作用于垂體，刺激垂體釋放卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)，F(xiàn)SH、LH 又作用于卵巢，在卵泡的發(fā)育、成熟、排卵、黃體形成和卵巢類固醇的激素分泌中起調(diào)控作用。影響了上述中的任一環(huán)節(jié)，無論是功能性障礙或器質(zhì)性的損害，均可引起排卵障礙。目前西醫(yī)學治療不孕癥有多種方法手段，但多美中不足，如對于因排卵障礙而致不孕患者采用藥物誘發(fā)排卵，如克羅米芬、絨促性素、尿促性素、黃體生成激素釋放激素及溴隱亭等。但作為經(jīng)典的促排卵藥克羅米芬臨床應用廣泛，確存在排卵率高而妊娠率低的問題［3］

中醫(yī)學認為本病與腎關系密切，腎對生殖功能的影響是通過腦－腎－沖任－胞宮這條軸線進行的，相當于西醫(yī)學中樞神經(jīng)系統(tǒng)的下丘腦－垂體－卵巢－子宮間的生殖功能調(diào)節(jié)。中醫(yī)藥誘發(fā)排卵的方法很多，關鍵在于補益腎陽和填補腎精?，F(xiàn)代藥理學研究證明，補腎藥能調(diào)節(jié)下丘腦－垂體－卵巢軸之間的平衡，具有促性腺激素樣作用，以之治療女性性激素紊亂的疾病，常能收到與性激素相同或更好而持久的療效［4］。

周師認為婦人不孕以精血虧虛為本，腎主藏精，腎精不足，癸水不充，精無以生，故不孕。針對腎陰虧虛型不孕多從腎肝肺三臟入手采用經(jīng)驗方滋陰補腎湯，藥用北沙參、太子參、麥冬、熟地、淮山藥、枸杞子、當歸、紫河車、龜板(先煎)、山茱萸、懷牛膝、女貞子、旱蓮草等。五行中肺屬金，腎屬水，肝屬木，金生水，水生木。肝腎之陰相互滋生，在肺腎陰虛方面，亦常?；ハ嘤绊懀陵幪摷觿?。故周師在本方中取左歸丸和二至丸加減以滋補肝腎，酌加北沙參、太子參、麥冬等養(yǎng)陰潤肺，以求金水相生，上下相資。

本研究結(jié)果表明采用滋陰補腎湯治療腎陰虛型排卵功能障礙性不孕療效較好，其總有效率為83.3%，與促排卵西藥克羅米芬(有效率為80%)有同等效，且痊愈率，E2、LH、FSH 激素水平，卵泡直徑平均值及子宮內(nèi)膜厚度明顯優(yōu)于克羅米芬。提示滋陰補腎湯能提高腎陰虛型排卵障礙性不孕癥患者E2、LH、FSH 激素水平;促進卵泡發(fā)育、內(nèi)膜增厚，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，提高治愈率，值得臨床推廣。

［1］張燕，楊菁，毛宗福. 不孕癥及其影響因素的流行病學研究概況［J］.生殖與避孕，2005，25(9):570 －575.

［2］樂杰.婦產(chǎn)科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:351.

［3］李紅真，喬杰，甄秀梅.重新評價克羅米芬在促排卵治療中的作用［J］.生殖醫(yī)學雜志，2008，17(6):428 －430.

［4］鄧高丕，中西醫(yī)婦科新理論新技術［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:245.