張紹安 魏新軍 鄭水長(zhǎng) 郭前進(jìn) 程 鋒 彭高峰 李智浩

河南漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院，河南漯河 462300

股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）被推廣應(yīng)用于治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折[1]。其設(shè)計(jì)對(duì)骨質(zhì)疏松患者尤為適用，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者均合并有不同程度骨質(zhì)疏松，且內(nèi)置物一般不需取出，為促進(jìn)骨折愈合，減少內(nèi)固定失效，2010年8月—2012年4月該院應(yīng)用PFNA 微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定聯(lián)合鮭魚(yú)降鈣素等抗骨質(zhì)疏松治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折43例，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組43例，男21例女22例；平均76歲（62～93歲）;右 側(cè)25例，左側(cè)18例，，均為閉合性骨折。根據(jù)AO分型，其中A1型患者12例，A2型患者20例；A3型患者11例，均,屬于閉合性骨折。

1.2 手術(shù)方法

患者均行連續(xù)外膜麻醉，患者手術(shù)過(guò)程取平臥位，在“C”型臂X線機(jī)下對(duì)患者行閉合復(fù)位治療，切口方向選擇距離骨干大轉(zhuǎn)子方向頂點(diǎn)近端約3 cm 的位置，將筋膜切開(kāi)，并用食指觸摸大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)部位，同時(shí)選取靠近轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)部位進(jìn)針，導(dǎo)針插進(jìn)后向股骨遠(yuǎn)端部位推進(jìn)，采用“C”型臂X線機(jī)確定導(dǎo)針在股骨髓腔內(nèi)的位置，沿著針孔位置將PFNS 主釘插進(jìn)匹配的孔徑中，并調(diào)整主釘?shù)那皟A角度及深度。在骨折內(nèi)部安裝瞄準(zhǔn)器，并在外側(cè)皮膚位置插入套筒，將螺旋刀導(dǎo)針插入，隨后將前端刀片松開(kāi)，并沿著導(dǎo)針?lè)较蚓嗟镀旤c(diǎn)與關(guān)節(jié)面5～10 mm 的位置，通過(guò)采用順時(shí)針將防旋刀片鎖定。同時(shí)通過(guò)瞄準(zhǔn)器將遠(yuǎn)端螺釘鎖定，沖洗閉合切口?；颊咝g(shù)后為了預(yù)防感染應(yīng)對(duì)其應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

該組43例，手術(shù)時(shí)間35～100 min，平均（58±5.5）min。術(shù)中平均出血量為（130±15）mL。術(shù)后對(duì)患者采用X線觀察骨折復(fù)位情況，同時(shí)采用Garden 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)骨折部分愈合進(jìn)行評(píng)價(jià)。攝X線按Garden 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量，優(yōu)24例，良14例，可3例，差2例，隨訪6～18個(gè)月，平均（12.5±3.5）個(gè)月，無(wú)患者死亡，患者骨折愈合平均時(shí)間為18.5 周。對(duì)患者進(jìn)行Harris 評(píng)分，優(yōu)9例良27例，優(yōu)良率84%。典型病例資料見(jiàn)圖1、2。

圖1 女性88歲 左股骨轉(zhuǎn)子見(jiàn)間骨折患者治療前后骨折創(chuàng)面的圖片對(duì)比

圖2 患者治療前后骨折復(fù)位圖片對(duì)比分析

3 討論

3.1 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療目的

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折呈上升趨勢(shì)。因獨(dú)生子女政策家庭人口數(shù)量減少，家庭成員能承擔(dān)的骨折護(hù)理能力明顯下降。且老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折不僅是單純的骨折，而多合并有老年性心、肺及骨質(zhì)疏松等退化性疾病，保守治療，長(zhǎng)期臥床牽引，并發(fā)癥多，家庭、患者均不愿接受，因此，對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折積極的盡早外科治療，使患者早鍛煉，早下地行走，減少并發(fā)癥，盡早生活自理，降低死亡率，延長(zhǎng)患者的生存期和提高生活質(zhì)量，這是目前的共識(shí)及主要觀點(diǎn)，也是醫(yī)生爭(zhēng)取達(dá)到的治療目標(biāo)。

3.2 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的處理

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折已從傳統(tǒng)單純骨折治療轉(zhuǎn)化為救治生命的整體治療。因此，對(duì)骨折的合理治療應(yīng)建立在對(duì)患者全身合并疾病的綜合及個(gè)體化治療的基礎(chǔ)上[2]，才能減少并發(fā)癥，真正實(shí)現(xiàn)早期鍛煉和行走功能，降低死亡率。據(jù)統(tǒng)計(jì)髖部骨折患者術(shù)前術(shù)后貧血發(fā)生率分別為44%和87%[3]在很多情況下，術(shù)中和術(shù)后統(tǒng)計(jì)失血量并不多，但患者術(shù)后血紅蛋白量下降較為明顯，與觀測(cè)到的顯性失血量明顯不符，這就是當(dāng)前臨床工作中未獲得普遍重視的隱性失血，臨床上應(yīng)引起足夠重視。該組患者術(shù)中均未輸血，但有18例患者術(shù)后前4 d 內(nèi)監(jiān)測(cè)，血紅蛋白下降明顯、貧血，平均輸紅細(xì)胞1.5 U。另外，老年骨質(zhì)疏松，骨的物理強(qiáng)度降低，消弱了螺釘把持力及抗切割的能力，骨折的可靠性明顯降低，易導(dǎo)致術(shù)后固定骨折的再移位，致使內(nèi)固定失效，所以，該組病例術(shù)后第一天即開(kāi)始應(yīng)用鮭魚(yú)降鈣素等抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)前據(jù)X線片，結(jié)合CT 測(cè)量，選者匹配的PFNA，該組患者選用PFNA 釘長(zhǎng)200 mm 30例，240 mm 12例；340 mm 2例；遠(yuǎn)端直徑9、10、11、12 mm 不等，螺旋刀片長(zhǎng)75～105 mm 不等。有研究發(fā)現(xiàn)約20%的老年患者髖部手術(shù)后至少出現(xiàn)1 項(xiàng)并發(fā)癥，該組5例患者術(shù)后有一過(guò)性精神錯(cuò)亂，1例腦腔梗加重，經(jīng)內(nèi)科積極治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

①注意股骨干的前弓，隨著年齡的增加，骨干髓腔擴(kuò)大，股骨前弓角也在增大[5]，如果選擇較長(zhǎng)的髓內(nèi)釘必須注意股骨干前弓角的變化，否則不是導(dǎo)致股骨干前方骨皮質(zhì)穿孔而引起醫(yī)源性骨折，就是引起術(shù)后股骨干的持續(xù)性疼痛。②該研究中該組43例，手術(shù)時(shí)間35～100 min，平均（58±5.5）min。術(shù)中平均出血量為（130±15）mL。術(shù)后對(duì)患者采用X線觀察骨折復(fù)位情況，同時(shí)采用Garden 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)骨折部分愈合進(jìn)行評(píng)價(jià)。攝X線按Garden 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量，優(yōu)24例，良14例，可3例，差2例，隨訪6～18個(gè)月，平均（12.5±3.5）個(gè)月，無(wú)患者死亡，患者骨折愈合平均時(shí)間為18.5 周。對(duì)患者進(jìn)行Harris 評(píng)分，優(yōu)9例良27例，優(yōu)良率為84%，因此可以說(shuō)明微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定聯(lián)合鮭魚(yú)降鈣素治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，可促進(jìn)骨折愈合，能有效預(yù)防內(nèi)固定失效。③頂尖距的的應(yīng)用，＜25 mm 是安全的，螺旋刀片的切出雖然與骨質(zhì)疏松程度有關(guān)，但主要原因還是螺旋刀片位置不在股骨頭的中央，尖頂距超過(guò)25 mm，術(shù)中可“C”形臂監(jiān)控更安全。

總之，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科醫(yī)生日常工作及學(xué)術(shù)會(huì)議經(jīng)常討論的話題，與當(dāng)前社會(huì)老齡化息息相關(guān)，其治療要有強(qiáng)烈的整體意識(shí)，外科早期干預(yù)，及時(shí)恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期處理，并發(fā)癥和死亡率的控制，相關(guān)科室的支持等，才能真正實(shí)現(xiàn)最佳治療效果。筆者認(rèn)為PFNA 微創(chuàng)內(nèi)固定聯(lián)合鮭魚(yú)降鈣素應(yīng)用是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折較為理想的方法，可促進(jìn)骨折愈合，積極預(yù)防內(nèi)固定失效。

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[4]黃俊，紀(jì)方，章浩.微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2009（6）:413-416.

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