孔曉鋒 鄭俊寧 李宏偉 朱自鋒
深圳寶安人民醫(yī)院神經(jīng)外科,廣東深圳 518000
高血壓性腦出血 (Hypertensive Intracerebral Hemorrhage,HICH)是神經(jīng)外科常見病、多發(fā)病,病情發(fā)展迅速,臨床死亡率、致殘率高,為探討神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)與常規(guī)顯微鏡下小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床療效,2011年4月—2012年4月該院接診76例高血壓性腦出血患者,分別采用常規(guī)顯微小骨窗開顱手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)進行治療,結(jié)果滿意,現(xiàn)報道如下。
76例病例中男52例,女24例,年齡分布在56~73歲間,平均年齡(64.2±3.5)歲。入選病例有明確高血壓病史,均經(jīng)CT 掃描證實腦內(nèi)出血,中線移位≤1 cm。血腫量由統(tǒng)一的多田公式計算為45~60 mL,平均為53.3 mL。腦出血區(qū)域經(jīng)影像學確診為基底節(jié)部位腦出血52例,皮質(zhì)型腦出血12例,其它出血位置分布分別為腦室出血5例,殼核外側(cè)出血4例,混合出血3例。所有患者均伴不同程度意識障礙,在對睜眼反應、語言反應和肢體運動3個方面進行的格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow Coma Scale,GCS)測評中,總分>12 分的28例,9~12 分的24例,<9 分的24例。將76例病人按隨機原則分為采用常規(guī)開顱手術(shù)的對照組和神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療的治療組,兩組病人在分組過程中,其一般情況如年齡、出血量、GCS評分等可能影響實驗結(jié)果的因素在兩組的分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),以上手術(shù)均由該手術(shù)小組完成。
1.2.1 常規(guī)開顱手術(shù)方法 入院完成檢查確診后,即行急診全麻進行小骨窗顯微鏡下手術(shù)清除血腫,通常采用氣管內(nèi)全身麻醉。以基底節(jié)部位腦出血為例,麻醉后以翼點部為標準,在手術(shù)視野常規(guī)消毒后依次切開皮膚、皮下及帽狀腱膜,沿切口剝離骨膜,去骨瓣,骨窗大小約直徑3 cm,然后切開硬腦膜后于腦皮層無血管區(qū)穿刺到血腫,腦壓板分離腦組織并進入血腫,顯微鏡下吸除血腫,雙極電凝止血,完成對腦內(nèi)出血區(qū)的處理。完成顱內(nèi)血腫處理后,留置引流管,確認無出血后依次縫合組織,妥善給予敷料和包扎。48例病人術(shù)后均采取脫水及支持等治療,并在早期輔助高壓氧治療,病人2 d 清醒25例,2周后清醒13例,1個月后清醒4例,植物生存4例。
1.2.2 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)方法與結(jié)果 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)在急診全麻下進行,部分病例在全麻基礎(chǔ)上。經(jīng)CT 定位,按“一”字形或弧形切口,對選擇的顱腦位置按結(jié)構(gòu)分層依次切開,鉆孔后擴大骨窗大約為1.5 cm×1.5 cm,以自制的膠片建立直徑約1.5 cm 左右手術(shù)通道。然后從手術(shù)通道置入神經(jīng)內(nèi)鏡(德國蛇牌PV440型腦室鏡),在內(nèi)鏡觀察下仔細清除視野血腫所致的大塊血凝塊,對肉眼不能確認的血絮等,可在腦室鏡放大功能幫助下確定位置、沖洗和吸附清除,清除血腫過程中必須要在血腫內(nèi)進行,盡量避免騷擾血腫附近腦組織避免對腦組織的損壞而出現(xiàn)再出血,盡量做到對正常腦組織結(jié)構(gòu)的保護,清洗血腫過程可用無菌溫生理鹽水進行,沖洗應該做到輕柔緩慢。手術(shù)完畢后置入引流管,術(shù)后處理與顯微鏡組治療一樣。實驗組和對照組在術(shù)后均強調(diào)對高血壓的控制,保持血壓在140/80 mmHg 左右。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。
以患者死亡率、感染發(fā)生率、并發(fā)癥出現(xiàn)率和患者手術(shù)半年后生活能力的測定作為評判手術(shù)療效的標準,生活能力測定采用日常生活活動(activity of daily living,ADL)中Barthel 指數(shù)進行量化評定[1]。其中>60分者為良好級別,60~41分者為中等級別,<40分者記錄為差等。良好、中等、差等級別的分別有輕度、中度、重度功能障礙,分別能基本、部分(不包括如購物等較復雜行動)、大部分不能(甚至需要別人服侍)完成日常活動。
該研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 10.0 軟件進行統(tǒng)計數(shù)據(jù)處理,并使用χ2進行檢驗。
兩組病人中神經(jīng)內(nèi)經(jīng)組死亡病例為1例,常規(guī)顯微手術(shù)治療組死亡病例為2例,均為GCS評分<9 分的病例。術(shù)后復查頭部CT 顯示血腫絕大部分清除,無一例出現(xiàn)再出血,該組病人兩天清醒15例,2周后清醒9例,1個月后清醒1例,植物生存2例。感染病例中,對照組發(fā)生高熱17例,其中肺部感染14例;實驗組發(fā)生高熱4例,其中肺部感染3例。并發(fā)癥發(fā)生情況中,對照組出現(xiàn)消化道出血21例,多臟器衰竭4例;實驗組中消化道出血5例,多臟器衰竭1例。見表1。
表1 實驗組對照組術(shù)后情況比較[n(%),自由度=1]
對照組良好級別有12例,中等級別有18例,差等級別有16例;實驗組良好級別有9例,中等級別12例,差等級別有6例,具體比較,見表2。
表2 實驗組和對照組術(shù)后Barthel 指數(shù)評定比較[n(%),自由度=2]
高血壓性腦出血(HICH)是高血壓病最嚴重的并發(fā)癥之一[2],多見于老年人,但現(xiàn)在在年輕的高血壓病人也可發(fā)病,病死率可高達60%~90%[3]。高血壓通常通過促使腦底小動脈發(fā)生玻璃樣或者纖維樣的病理性變化后,使得血管的脆性增加,彈性減低,從而極易導致患者在情緒波動強烈、過度勞累或者其它應激性反應情況下誘發(fā)血管的破裂,造成血液積聚顱腦,形成占位性腦血腫。
在該研究中,比較常規(guī)開顱手術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療高血壓性腦出血的效果可以發(fā)現(xiàn),采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療的實驗組在致殘率及ADL 評定上普遍比小骨窗顯微鏡下開顱手術(shù)所取得的效果要好,雖差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但數(shù)據(jù)對比仍見明顯效果。分析其差別,可能原因有:①常規(guī)小骨窗顯微鏡下開顱手術(shù)在治療高血壓性腦血腫時需要獲得較大的視野,故手術(shù)傷口較腦室鏡大,手術(shù)更加容易傷及腦血管,造成損傷相對較內(nèi)鏡治療組大。在手術(shù)時間上,神經(jīng)內(nèi)鏡組因為術(shù)前經(jīng)CT定位后,傷口面積較小,所以手術(shù)時間相較對照組而言也更少,最大程度地減少手術(shù)時間[4]。②開顱手術(shù)可以導致較大面積局部血運改變,或者由于暴露較大面積刺激導致腦血管發(fā)生痙攣,增加了腦出血后腦部血管改變的程度,而且常規(guī)開顱手術(shù)破壞增加的炎癥反應可向深部組織發(fā)展,增加了水腫的嚴重性。③開顱手術(shù)在總體時間上費時較長,感染可能性大[5],但開顱后對血腫的清除比較迅速,這種突然的血腫的清除引發(fā)了腦血管再灌注損害。而神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)可以在血腫清除過程中比較緩慢的清除血腫。④神經(jīng)內(nèi)鏡因其損傷小,定位準,手術(shù)時間快,止血徹底,因而??苫貜凸前辏尰颊呙馐芑蛏偈?次手術(shù)痛苦,神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)這四個原因總的來說就是開顱手術(shù)增加了手術(shù)感染、物理損害和再灌注損害的風險,而神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療則可以達到微創(chuàng)、迅速治療的目的,在解除患者血腫所致的生命威脅的同時減少了手術(shù)過程所帶來的可能的風險。
綜上所述,神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)相較常規(guī)開顱手術(shù)來說有優(yōu)勢,特別是在患者死亡率、感染發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面更加明顯,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),值得臨床推廣應用。但是需要指出的是,神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)對術(shù)者的操作熟練程度提出了較高要求,要開展神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù),術(shù)者需進行嚴格的培訓,增強業(yè)務能力。
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