劉勇勝

云南省西雙版納州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南西雙版納 666100

微創(chuàng)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、操作時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，目前在ICU 得到廣泛應(yīng)用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)ICU 病房中有25%的氣管切開術(shù)用PDT；即使在非外科ICU 病房，這個(gè)比例也達(dá)到15%[1～2]。傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)需要雙人操作，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者的生命體征波動(dòng)大，在緊急情況下不能及時(shí)建立人工氣道。2007年該院引進(jìn)英國(guó)portex 公司生產(chǎn)的經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開套件，開展經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)20例，與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)相比有明顯優(yōu)勢(shì)，為比較經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)(PDT)和常規(guī)手術(shù)氣管切開術(shù)（ST）的效果和并發(fā)癥，及在ICU 應(yīng)用的可行性，現(xiàn)回顧性分析該院2006年9月-2010年9月間收治的ACST患者40例的臨床資料，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治ACST患者40例，男21例，女19例，年齡56～79歲，平均63歲。無并發(fā)癥，健康狀況良好。

1.2 器械

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開套件,內(nèi)有切皮刀、穿刺針、J型導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、擴(kuò)張鉗、氣管套管等。

1.3 方法

40例病人隨機(jī)分成兩組，組間男女比例、年齡、體重、體格無顯著差異，I 組應(yīng)用經(jīng)皮擴(kuò)張氣和切開術(shù)，II 組采用傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，觀察兩組病人氣管切開操作時(shí)間、切口大小、出血量、生命體征、術(shù)后傷口愈合時(shí)間、疤痕大小、傷口感染及經(jīng)皮下氣腫發(fā)生率。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)病人 體位為仰臥位，墊高肩部使頸部完全伸展暴露，在第2～3或3～4 氣管軟骨環(huán)間隙正中位做切開穿刺。表面麻醉使用0.5%利多卡因，2%利多卡因環(huán)甲膜穿刺行氣管內(nèi)表面麻醉，麻醉有效后在相應(yīng)部位橫向切開全層皮膚1.5～1.8 cm。在切口的中心位置用5 mL 注射器抽取2 mL 生理鹽水連接穿刺套管針后向45°的方向穿刺，有突破感且可回抽出氣體或痰液時(shí)說明成功進(jìn)入氣管，隨后撥出穿刺針放套管在氣管內(nèi)，放入導(dǎo)絲后拔出套管，擴(kuò)張器隨著導(dǎo)絲進(jìn)入氣管擴(kuò)張氣管前壁后退出。擴(kuò)張鉗上有凹槽可以使導(dǎo)絲在其閉合時(shí)順利穿過，擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)管穿過后插入氣管內(nèi)，反復(fù)2～3次擴(kuò)張氣管前壁后退出即可。導(dǎo)絲再次起到引路作用，可以組裝好帶內(nèi)芯的氣管導(dǎo)管穿入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管推入到氣管腔內(nèi)，隨后快速拔出導(dǎo)絲和氣管導(dǎo)管內(nèi)芯即完成插入導(dǎo)管的操作。最后一步是吸出氣管內(nèi)的血液和痰液，固定好導(dǎo)管，切口處墊紗布兩塊。

1.4.2 傳統(tǒng)氣管切開術(shù) 首先一般需要在手術(shù)室中進(jìn)行，對(duì)環(huán)境和器械要求較高，其次，要有助手協(xié)助完成。操作位置在胸骨上窩與環(huán)狀軟骨間，需要逐層分離皮下及頸前肌群后切開一到兩個(gè)氣管軟骨環(huán)，撐開氣管前壁后放入導(dǎo)管再逐層縫合，最后固定。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)情況對(duì)比見表1，術(shù)中生命體征變化見表2.I組手術(shù)操作時(shí)間出血量、切口長(zhǎng)度明顯少于II組，I 組傷口感染1例、傷口愈合后的疤痕極小。II 組傷口感染4例，傷口愈合后疤痕較大。

3 討論

氣管切開術(shù)非常重要，主要表現(xiàn)在搶救急危重患者需要建立人工氣道時(shí)，特別是一些咽喉部有病變的患者，需要非常可靠的人工氣道保證其生命維持。傳統(tǒng)氣管切開術(shù)存在著諸多弊端，例如：操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大而較引發(fā)并發(fā)癥，手術(shù)受到場(chǎng)地、時(shí)間和病人體位的諸多限制從而不適合廣泛應(yīng)用于急救手術(shù)?，F(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)觀念更新迅速，氣管切開術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛。以portex 公司技術(shù)為代表的經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口術(shù)，在國(guó)內(nèi)外危重醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。該技術(shù)的明顯優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便迅速，使用特制的擴(kuò)張器和擴(kuò)張鉗可以3 min 完成擴(kuò)張氣管裂口。

表1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比(n=20)

表2 兩組患者術(shù)中生命體征波動(dòng)情況

上述2種氣管切開術(shù)，I 組氣管切開操作簡(jiǎn)單快捷，一人可以獨(dú)立完成，其原理類似于seldinger 的血管穿刺皮術(shù)。經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（PDT）和常規(guī)手術(shù)氣管切開術(shù)（ST）相比，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，患者在種操動(dòng)病例較少，皮下氣腫發(fā)生率很低，由于不需要牽拉頸前肌群充分暴露氣管，減少了對(duì)周圍組織的損傷，減少對(duì)病人的生理刺激，使I 組在氣管切開術(shù)中生命體征波動(dòng)小，高血壓發(fā)生率低、病人在術(shù)中操動(dòng)少、皮下氣腫發(fā)生率也很低。PDT 于ST 對(duì)于氣管切口的差異造成了病人術(shù)后出血情況和并發(fā)感染癥概率的差異。運(yùn)用PDT 技術(shù)切口于氣管導(dǎo)管緊貼，減少死腔并能壓迫血管阻止出血和感染；同時(shí)，PDT 對(duì)切口周圍組織的損傷小也可以起到減少出血預(yù)防感染的效果。相反，ST 切口因不具備這些優(yōu)點(diǎn)。另一方面，PDT 中氣管前壁是采用純性分離，這種方式在放入導(dǎo)管時(shí)不容易損傷導(dǎo)管氣囊，而ST 中切斷氣管軟骨后留下了鋒利的斷面，很容易劃破導(dǎo)管氣囊，從而增加了更換氣管導(dǎo)管的幾率，為病人帶來不必要的痛苦。

伴有低氧血癥的患者呼吸功能極差，需要在行氣管切開術(shù)前作內(nèi)插管供氧，防止插管過程中出現(xiàn)嗆咳或誤吸引發(fā)心跳驟停[4]。畢竟，經(jīng)口氣管插管是建立有效人工氣道最快的方法[5]。另外，術(shù)前已行氣管插管病人將氣管導(dǎo)管退至距門齒16～19 cm 的刻度時(shí)再行PDT。

綜上，PDT 以其操作方便、時(shí)間短，可在床旁操作，免入手術(shù)室及轉(zhuǎn)運(yùn)，出血量少、創(chuàng)口小、成為較傳統(tǒng)外科氣切更具吸引力的一種選擇。

[1]Anderson JD,Rabinovici R,Frankel HL.Percutaneous:dilationaltrach eostomy vs.opentracheostomy[J].Chest,2011:120(4):1423-1424.

[2]Heikkinen M,Aarnio P,Hannukainenj.Percutaneous dilatonal Tracheostomy or conventional surgical traeheostomy [J].Crit Care Med，2010:28(5):1399-13402.

[3]彭艷，李書鉻，熊榮華，等.經(jīng)皮擴(kuò)張與傳統(tǒng)開放氣管切開臨床對(duì)比研究[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2009,3（1）：40.

[4]劉新，姚華國(guó)，邵義明.128例經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口術(shù)的臨床觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011,19（3）：214.

[5]王軍,蔡海河,李水清,等.不同麻醉方法下經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管造口術(shù)的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2007(3):94-97.