張細祥 ，李銘雄 ，吳天然

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)2012級骨傷碩士研究生課程班，福建 福州350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院，福建泉州 362000）

橈骨遠端骨折是骨傷科臨床常見病、多發(fā)病，約占全身骨折的1／6，不同的骨折類型應(yīng)選擇不同的治療方法，選擇不當(dāng)易導(dǎo)致腕部畸形、疼痛、功能障礙等并發(fā)癥和后遺癥。自2009年5月—2012年2月，我院采用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針有限固定配合外固定架治療橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折43例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

本組 43例 ，男 18例 ，女 25例；年齡 32～76歲，平均（53.6±7.23）歲；左側(cè) 20例，右側(cè) 23例；受傷原因：交通事故傷7例，摔傷32例，其他損傷4例；均為閉合性粉碎性骨折。傷后至就診時間1 h～13 d，平均（4.1±1.02） d。

2 治療方法

2.1 手法整復(fù)術(shù) 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾。針對Colles骨折復(fù)位方法：一助手把持患腕，另一助手雙手把持前臂上段，前臂中立位，使肘關(guān)節(jié)屈曲90°并行持續(xù)對抗?fàn)恳s2～3 min，術(shù)者雙手拇指抵住遠折端背側(cè)皮質(zhì)并用力向掌側(cè)按壓，其余四指置于近折端掌側(cè)并用力向背側(cè)端提，同時遠端助手于牽引下盡力使腕關(guān)節(jié)尺偏掌屈使骨折復(fù)位。針對Simth骨折及Barton骨折復(fù)位方法：一助手把持患腕，另一助手雙手把持前臂上段，前臂中立位，使肘關(guān)節(jié)屈曲90°并持續(xù)對抗?fàn)恳s2～3 min，術(shù)者雙手拇指置于橈骨近折端背側(cè)皮質(zhì)并持續(xù)用力向掌側(cè)按壓，其余四指置于遠折端掌側(cè)并用力向背側(cè)端提，同時遠端助手持續(xù)牽引下使腕關(guān)節(jié)背伸、輕度尺偏使骨折復(fù)位。

2.2 外固定架操作固定過程 C型臂X線機透視證實復(fù)位滿意后，在助手維持復(fù)位下，分別在第2掌骨與橈骨近折段距骨折線2 cm、4 cm的橈背側(cè)骨干各取2個0.8 cm縱切口，鈍性分開軟組織直達骨面，放入套筒，電鉆平行鉆孔各擰入2枚螺釘（掌骨用直徑2.5 mm支架螺釘，橈骨干用直徑3.0 mm支架螺釘），安裝管釘夾及連接桿，將4枚螺釘與外固定支架擰緊固定。再次C型臂X線機透視見骨折端對位好，術(shù)者取1枚2.0 mm的克氏針自橈骨莖突橈背側(cè)經(jīng)皮刺入至橈骨莖突，且與橈骨縱軸呈45°角鉆入至穿透近折端掌、尺側(cè)骨皮質(zhì)。術(shù)者再取1枚克氏針于橈骨近折端距骨折線2.0 cm斜45°角鉆入，交叉固定于遠折端，未過關(guān)節(jié)面。再透視見骨折復(fù)位好，固定牢固后，將針尾扎彎90°剪斷，殘端留于皮外，松解針眼傷口，并縫合，無菌紗布包扎，結(jié)束手術(shù)。

2.3 術(shù)后管理 麻醉消退后立即行患肢抓握拳活動訓(xùn)練（以骨折端無痛為度），每天3次，每次5 min；術(shù)后3～5 d后可行前臂旋轉(zhuǎn)活動及肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練；術(shù)后1周內(nèi)，針道換藥每1～2 d 1次；針道干燥后每周清潔換藥1次。一般在術(shù)后2～3周松開外固定架，進行腕關(guān)節(jié)被動屈伸活動訓(xùn)練，再擰緊外固定架，每3 d 1次；術(shù)后4～5周拆除外固定架，改用小夾板繼續(xù)固定1～2周，主動行腕關(guān)節(jié)屈伸活動訓(xùn)練。一般術(shù)后5～6周X線片證實骨折臨床愈合后取出克氏針，并進行腕關(guān)節(jié)全面活動訓(xùn)練至腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

3 結(jié) 果

本組病例均得到隨訪，隨訪時間5～14個月，平均（9.4±2.1）個月。復(fù)查 X線片示解剖復(fù)位 18例，近解剖復(fù)位20例，功能復(fù)位5例，術(shù)后骨折端均未發(fā)生再移位，其中43例骨性愈合。按Dienst功能評估標(biāo)準(zhǔn)［1］：優(yōu) 29 例，良 12 例，可 2 例，優(yōu)良率達95.3%。典型病例X線片見圖1～圖3。

4 討 論

4.1 治療方式的選擇 橈骨遠端骨折在臨床上非常多見，傳統(tǒng)的治療以非手術(shù)治療為主，多數(shù)患者可取得滿意效果。而橈骨遠端不穩(wěn)定骨折時由于前臂肌肉的持續(xù)擠壓作用［2］，通常的石膏或夾板固定不能提供持續(xù)有效的對抗肌肉力量，固定后難以維持復(fù)位后的位置，從而導(dǎo)致骨折再次發(fā)生移位；反復(fù)的手法復(fù)位不僅造成骨折周圍的軟組織、血供損傷加重，而且使骨折斷端間穩(wěn)定性持續(xù)降低，最終導(dǎo)致治療效果不滿意。而切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，對于橈腕關(guān)節(jié)面移位型骨折的復(fù)位與固定具有一定優(yōu)勢，但也存在創(chuàng)傷較大、費用高、手術(shù)疤痕影響美觀等缺點。橈骨遠端存在特有的解剖結(jié)構(gòu)，正常時橈骨遠端掌傾角為 10°～15°，尺偏角 20°～25°，橈骨莖突較尺骨莖突長約12 mm，這些結(jié)構(gòu)與腕關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)。因此，橈骨遠端骨折治療目標(biāo)是恢復(fù)橈骨遠端的正常生理角度、橈骨的長度和關(guān)節(jié)面的完整性，以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［3］。基于以上觀點，我們采用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定配合外固定架治療橈骨遠端不穩(wěn)定粉碎性骨折，既解決了保守治療存在固定不可靠、復(fù)位丟失等問題，又能避免切開復(fù)位創(chuàng)傷大、費用較高，甚至出現(xiàn)復(fù)位固定困難等缺點。所以此療法是一種微創(chuàng)、安全、有效的手術(shù)方式。

4.2 本療法可行性及優(yōu)勢 本療法閉合復(fù)位的核心為韌帶牽拉整復(fù)原理，復(fù)位后通過外固定架維持其持續(xù)牽引力，防止骨折端短縮移位；而橈骨遠端骨折存在背側(cè)骨皮質(zhì)粉碎、骨質(zhì)部分壓縮或者骨質(zhì)疏松等不穩(wěn)定因素，單純外固定架固定不能完全有效防止骨折端側(cè)方或前后錯位，因此聯(lián)合兩枚克氏針交叉固定骨折端，起支撐固定作用，使不穩(wěn)定的骨折端提供了更穩(wěn)定的固定效果［4］。而“分步拆除外固定”是本療法的另一個優(yōu)點，與單純外固定架治療相比，本療法在聯(lián)合固定更加可靠的基礎(chǔ)上，術(shù)后2～3周進行腕關(guān)節(jié)被動屈伸活動訓(xùn)練，減少腕關(guān)節(jié)滑膜粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮所致關(guān)節(jié)僵硬；術(shù)后4～5周先拆除外固定架，改用小夾板繼續(xù)固定，即可進一步主動活動腕關(guān)節(jié)，避免外固定架跨關(guān)節(jié)長期固定所致關(guān)節(jié)僵硬，提高了臨床療效與應(yīng)用價值。劉萬軍等［5］通過對比分析，對于橈骨遠端粉碎性骨折，有限內(nèi)固定加外固定架固定組療效優(yōu)于手法復(fù)位石膏外固定組和鋼板內(nèi)固定組。

4.3 術(shù)中操作的幾個注意點 ①術(shù)中在掌骨穿針時，應(yīng)使掌指關(guān)節(jié)屈曲90°時進行，這是防止日后第二掌指關(guān)節(jié)屈伸活動受限的重要步驟。②術(shù)中應(yīng)盡量避免反復(fù)操作，避免針眼傷口無張力處理，預(yù)防針道感染。③在橈骨莖突穿針時，入針點宜略偏橈背側(cè)進針，可避免損傷橈神經(jīng)淺支。

經(jīng)皮穿針內(nèi)固定配合外固定架固定技術(shù)是一種微創(chuàng)、安全、簡便的橈骨遠端粉碎性骨折的治療方法。本組結(jié)果顯示：微創(chuàng)穿針內(nèi)固定配合外固定架治療橈骨遠端粉碎性骨折，具有創(chuàng)傷小、功能恢復(fù)好、并發(fā)癥少等特點，值得臨床推廣應(yīng)用。

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［4］李晉，畢偉，由欣巖，等.外固定架治療不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6（3）：24.

［5］劉萬軍，王維光，王海，等.不同方法治療老年橈骨遠端粉碎性骨折的比較研究［J］.中華創(chuàng)傷骨折雜志，2006，8（3）：225-228.