魏志勇，李銘雄

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院，福建 泉州362000）

1 病例介紹

患者曾某某，男，46歲，以“車(chē)禍致左足部腫痛、活動(dòng)受限1 d?！睘橹髟V于2007年7月11日12∶00收住我院。臨床表現(xiàn)：左足跟部及踝部腫脹明顯，可見(jiàn)明顯局部皮下青紫瘀斑，左后跟部可見(jiàn)凹陷畸形，可觸及明顯壓痛，左下肢縱向叩擊痛陽(yáng)性，左踝關(guān)節(jié)不敢主動(dòng)活動(dòng)，左足各足趾關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，患肢肢端感覺(jué)、血運(yùn)正常。余肢體關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯異常。影像學(xué)資料：X線(xiàn)片（于2007年7月10日于外院攝）：左跟骨體后緣與左距骨后緣相平齊，跟骨與骰骨向前足移位。提示左距下關(guān)節(jié)脫位；右跟距關(guān)節(jié)關(guān)系正常，見(jiàn)圖1、圖2。

治療方法：給予手法閉合整復(fù)，具體方法如下：患者取仰臥位，屈曲左膝關(guān)節(jié)，一助手把持小腿下段，另一助手握后跟部及前足，縱向牽引，背伸踝關(guān)節(jié)，然后逐漸跖屈踝關(guān)節(jié)。術(shù)者雙手拇指由跟腱部位向前按壓距骨，感覺(jué)到關(guān)節(jié)入臼感，脫位得以整復(fù)，見(jiàn)圖3。復(fù)位后行石膏托固定踝關(guān)節(jié)于功能位4周。4周后拆除石膏配合我院自制“熏洗2號(hào)”方熏洗，同時(shí)在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。6周扶拐下地部分負(fù)重行走直至逐漸完全負(fù)重行走。通過(guò)5 a的隨訪(fǎng)，未發(fā)生距骨壞死，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與健側(cè)對(duì)比無(wú)明顯異常，行走功能正常。

2 討 論

2.1 關(guān)于距下關(guān)節(jié)脫位的定義 關(guān)于距下關(guān)節(jié)脫位的命名，意見(jiàn)頗有不一。距下關(guān)節(jié)脫位（subtalar joint dislocation，STJD）首先由 Judcy和 Dufaurets于1811年報(bào)告，其認(rèn)為距骨與跟骨之間的關(guān)節(jié)稱(chēng)之為距下關(guān)節(jié)或跟距關(guān)節(jié)、距跟關(guān)節(jié)［1］。但按Gray解剖學(xué)稱(chēng)后距下關(guān)節(jié)為真正的距下關(guān)節(jié)，前部的跟距間關(guān)節(jié)稱(chēng)為“距跟舟關(guān)節(jié)”［2］，不屬于距下關(guān)節(jié)范圍。但我們贊同巢金林等［3］按傳統(tǒng)的命名方法，即距下關(guān)節(jié)脫位是指跟距、距舟關(guān)節(jié)脫位，既闡明了脛距關(guān)節(jié)的正常，又特定了跟距、距舟關(guān)節(jié)的改變，簡(jiǎn)單明了。

2.2 影響距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的因素 距下關(guān)節(jié)是一個(gè)較為穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，臨床上出現(xiàn)脫位的機(jī)率較小，究其原因，主要有2種因素影響：① 內(nèi)在因素：距下關(guān)節(jié)包括前、中、后3個(gè)部分，但并不是每個(gè)距下關(guān)節(jié)均有3個(gè)部分組成，發(fā)育時(shí)部分距下關(guān)節(jié)的前、中部分融合成前關(guān)節(jié)，使距下關(guān)節(jié)僅由兩個(gè)鞍狀關(guān)節(jié)面組成。且關(guān)節(jié)面有2～4 mm的梯度，其長(zhǎng)軸存在20～30°的角度，這種不同方向軸線(xiàn)的立體交叉復(fù)合關(guān)節(jié)在生物力學(xué)上具有極大的穩(wěn)定性［4-5］。②外在因素：依賴(lài)于距下關(guān)節(jié)周?chē)捻g帶，主要包括背側(cè)的距舟韌帶、外側(cè)的距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶和內(nèi)側(cè)的三角韌帶，研究表明切斷距下關(guān)節(jié)周?chē)魏雾g帶，其旋轉(zhuǎn)活動(dòng)都會(huì)受到影響，尤其是距跟韌帶（interosseous talocalcaneal ligament，ITCL） 對(duì)維持距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定相當(dāng)重要［6］。

2.3 關(guān)于距下關(guān)節(jié)脫位的分類(lèi) 距下關(guān)節(jié)高度的穩(wěn)定性決定了其發(fā)生脫位的幾率非常小，僅占關(guān)節(jié)脫位的1%。主要的脫位類(lèi)型有：① 內(nèi)側(cè)脫位：足過(guò)度外翻導(dǎo)致跟骨、舟骨向內(nèi)側(cè)脫位。此類(lèi)型較為常見(jiàn)（占距下關(guān)節(jié)脫位的80%～85%）。② 外側(cè)脫位：足強(qiáng)力內(nèi)翻、內(nèi)收和跖屈時(shí)，導(dǎo)致跟骨、舟骨向外側(cè)脫位，而距骨向內(nèi)側(cè)移位（占距下關(guān)節(jié)脫位的15%）。③ 后側(cè)脫位：距骨向前上方移位，足的其他部分向后移位。④前側(cè)脫位：臨床上相當(dāng)罕見(jiàn)，僅占距下關(guān)節(jié)脫位的1%［7］。本例屬距下關(guān)節(jié)脫位的前側(cè)脫位類(lèi)型，臨床上較少見(jiàn)，有較高的臨床價(jià)值。

2.4 治療體會(huì) 距下關(guān)節(jié)脫位在診斷上比較容易，治療主要以手法復(fù)位為主。但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，距下關(guān)節(jié)脫位雖整復(fù)容易，但仍有20%的失敗率［8］。對(duì)于距下關(guān)節(jié)脫位的治療，除閉合手法整復(fù)加石膏固定外，是否可以采取其他的固定方法如經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定等，文獻(xiàn)對(duì)此報(bào)道較少。因此種病例較為罕見(jiàn)，我們也在努力尋求更為合適的固定方法。

［1］WILLIAM P L，WARWICK R.Gray’s A natomy［M］.36th ed.New York：Churchill，1980：490-494.

［2］RUTT AUGUST.Surgery of the lower leg and foot［M］.New York：Thieme，1980：107-112.

［3］巢金林，徐玉良.距下關(guān)節(jié)脫位6例報(bào)道［J］.江蘇醫(yī)藥，1997，23（7）：492.

［4］湯榮光，盛為，戴克戎.距下關(guān)節(jié)接觸特征及其臨床意義［J］.中華骨科雜志，1999，19（8）：484-487.

［5］BARBAIX E，VAN2ROY P，CLARYS J P.Variations of anatomical elements contributing to subtalar joint stability：intrinsic risk factors for post2traumatic lateral instability of the ankle［J］.Ergonomics，2000，43（10）：1718-1725.

［6］湯榮光，盛為，戴克戎.距下關(guān)節(jié)壓力分布的實(shí)驗(yàn)研究［J］.醫(yī)用生物力學(xué)，1999，14（3）：156-159.

［7］INOKUCHI S，HASHIMOTO T，USAMI N.Anterior subtalar dislocation：case report［J］.J Orthop Trauma，1997，11（3）：235-237.

［8］李強(qiáng)，王眾，申屠剛，等.距下關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位失敗的原因探討及對(duì)策［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19（1）：62-63.