蒙麗宇 招國(guó)寶

廣東省羅定市人民醫(yī)院麻醉科，廣東羅定 527200

臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)解剖標(biāo)志定位簡(jiǎn)單、操作簡(jiǎn)便，廣泛應(yīng)用于上肢手術(shù)麻醉。臂叢神經(jīng)阻滯有多種入路方法，其中的斜角肌間溝法和腋路法體表解剖標(biāo)志相對(duì)較容易定位、并發(fā)癥發(fā)生率低，在臨床中應(yīng)用普遍。但因臂叢神經(jīng)的組成和分支分布的復(fù)雜性，單一的肌間溝法或腋路法雖各有優(yōu)勢(shì)，效果卻往往難以達(dá)到整個(gè)單側(cè)上肢尤其是前臂手術(shù)的麻醉阻滯完善要求，常出現(xiàn)尺側(cè)或橈側(cè)阻滯不全，止血帶反應(yīng)明顯等現(xiàn)象[1]?，F(xiàn)通過研究在患者上肢手術(shù)中肌間溝法聯(lián)合腋路法臂叢神經(jīng)阻滯與單一入路阻滯方法的臨床效果進(jìn)行比較，驗(yàn)證聯(lián)合法神經(jīng)阻滯的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2013年1月，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡16～60歲，無明顯臂叢神經(jīng)阻滯禁忌證，擬行上肢手術(shù)的患者120例，其中前臂雙骨折手術(shù)27例，尺骨鷹嘴骨折手術(shù)25例，肱骨中下段骨折手術(shù)23例，斷指（腕、掌）再植手術(shù)4例，前臂肌腱離斷手術(shù)41例。隨機(jī)平均分成3組：斜角肌間溝組（A組）、腋路組（B組）、肌間溝-腋路聯(lián)合組（C組）。

1.2 麻藥配伍

3組均使用0.5%利多卡因和0.5%羅哌卡因混合局麻藥液 25～40 mL[2]。

1.3 麻醉方法

入手術(shù)室后常規(guī)開放外周靜脈通道，監(jiān)測(cè)生命征項(xiàng)目如 ECG、HR、NIBP、SpO2、R。 A 組患者頭偏向健側(cè)，定位鎖骨上1.5～3.0 cm（約二橫指）前中斜角肌間溝處為穿刺點(diǎn)[3-4]，常規(guī)消毒鋪巾，左手固定穿刺點(diǎn)，右手持5G或7G針頭的注射器垂直皮膚進(jìn)針后，改向?qū)?cè)足方向進(jìn)針，患者有突破感或異感后，固定針頭，回抽注射器無血液或腦脊液時(shí)緩慢邊回吸邊注射前述配伍混合局麻藥液25～40 mL。B組患者患肢外展90°，常規(guī)消毒鋪巾，左手指觸及腋動(dòng)脈搏動(dòng)，右手持5G或7G針頭垂直皮膚進(jìn)針后，改變針頭方向以45°～80°向患者軀干近端繼續(xù)進(jìn)針入腋鞘，有突破感、異感或看到針尾隨動(dòng)脈搏動(dòng)，固定針頭并且回抽無血液時(shí)，緩慢邊回吸邊注射配伍混合局麻藥液25～40 mL。C組操作過程分別同肌間溝法和腋路法，藥液容量平均各半。

1.4 觀察指標(biāo)

完成臂叢神經(jīng)阻滯操作后每隔5 min采用針刺法測(cè)定各支神經(jīng)（腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)等）所支配區(qū)域的感覺阻滯程度。感覺阻滯評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用VAS法評(píng)定鎮(zhèn)痛效果：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為疼痛較劇烈但能忍受；7分以上為劇烈疼痛不能忍受。其中0～3分評(píng)定為麻醉效果滿意（神經(jīng)阻滯完善，術(shù)中不需局部或靜脈輔助麻醉）；4～6分麻醉評(píng)定為效果較滿意（神經(jīng)阻滯較完善，術(shù)中需靜脈輔助麻醉完成手術(shù)）；6分以上評(píng)定為麻醉效果不滿意（神經(jīng)阻滯不完善，需更改麻醉方式完成手術(shù)）。用改良Bromage法評(píng)估運(yùn)動(dòng)阻滯程度：當(dāng)患者不能抬患肢上臂和彎前臂，即認(rèn)為運(yùn)動(dòng)阻滯完全。注藥后30 min評(píng)價(jià)各支神經(jīng)被阻滯的完善率。評(píng)價(jià)神經(jīng)被阻滯的優(yōu)良率，分別記錄患者的感覺和運(yùn)動(dòng)被阻滯的起效時(shí)間，阻滯完全及持續(xù)時(shí)間，阻滯完成時(shí)和術(shù)前生命體征變化，神經(jīng)阻滯引起的并發(fā)癥如Horner綜合征、膈神經(jīng)或喉返神經(jīng)麻痹以及阻滯麻醉相關(guān)的異常感覺等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組臂叢阻滯前、后血壓和心率的變化

3組患者在臂叢阻滯前、后血壓和心率均有所下降，降幅分別為 A 組 MBP（15.2±4.6） mm Hg，HR（16.0±2.3）/min；B 組 MBP（15.5±4.3） mm Hg，HR（16.0±2.1）/min；C 組 MBP（15.1±4.4） mm Hg，HR （16.2±2.0）/min；3 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

2.2 3組臂叢神經(jīng)主要分支阻滯完善時(shí)間

C組注藥后30 min內(nèi)用針刺法測(cè)試臂叢各分支神經(jīng)阻滯效果顯示，各支神經(jīng)阻滯完善時(shí)間短于A、B組（P＜0.05）（表 1）。

表1 3組臂叢神經(jīng)主要分支阻滯完善時(shí)間（min，±s）

表1 3組臂叢神經(jīng)主要分支阻滯完善時(shí)間（min，±s）

組別 n 腋神經(jīng) 肌皮神經(jīng) 橈神經(jīng) 正中神經(jīng) 尺神經(jīng)A組B組C組40 40 40 16.5±2.4 14.8±2.5 12.5±2.5 16.5±2.4 13.8±2.5 12.7±2.4 13.1±1.2 16.8±2.8 11.8±4.6 16.1±3.7 14.7±3.8 13.3±2.5 21.3±4.2 12.5±2.4 10.3±3.1

2.3 3組臂叢神經(jīng)主要分支阻滯持續(xù)時(shí)間

3組阻滯持續(xù)時(shí)間C組阻滯持續(xù)時(shí)間較A組尺側(cè)和B組的橈側(cè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.4 3組臂叢神經(jīng)主要分支阻滯不全情況和并發(fā)癥

3組臂叢各主要分支神經(jīng)阻滯完善率在C組比A、B組高（P＜0.05）。手術(shù)所需時(shí)間內(nèi)止血帶耐受程度C組明顯比A、B組優(yōu)良，其中A組出現(xiàn)Horner綜合征1例、喉返神經(jīng)麻痹2例，B組出現(xiàn)局部血腫2例、局麻藥反應(yīng)1例，而C組未出現(xiàn)任何并發(fā)癥（表3）。

表2 3組臂叢神經(jīng)主要分支阻滯持續(xù)時(shí)間（min，±s）

表2 3組臂叢神經(jīng)主要分支阻滯持續(xù)時(shí)間（min，±s）

組別 n 腋神經(jīng) 肌皮神經(jīng) 橈神經(jīng) 正中神經(jīng) 尺神經(jīng)A組B組C組40 40 40 516.50±102.40 614.10±112.50 612.50±112.50 566.50±112.40 213.80±92.50 542.70±106.40 598.10±139.40 298.10±133.50 562.40±121.30 330.30±127.80 299.50±116.20 531.60±118.80 287.60±122.40 583.60±120.50 580.40±127.50

表3 3組臂叢神經(jīng)主要分支阻滯不全情況和并發(fā)癥（n=40）

2.5 3組臂叢神經(jīng)阻滯方法麻醉滿意度的比較

C組臂叢神經(jīng)阻滯滿意度與A、B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

表4 3組臂叢神經(jīng)阻滯方法麻醉滿意度的比較（n=40）

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯的入路路徑有多種，例如斜角肌間溝阻滯法、腋路阻滯法、鎖骨上阻滯法、鎖骨下臂叢阻滯法等。臂叢神經(jīng)阻滯效果因不同入路路徑也導(dǎo)致阻滯結(jié)果有所不同，臨床中通常根據(jù)手術(shù)部位不同而選擇不同的阻滯入路路徑。例如斜角肌間溝阻滯法對(duì)上肢中的肩部、鎖骨、上臂以及前臂的橈側(cè)的阻滯較為完善，但肌間溝入路通常對(duì)C8和T1脊神經(jīng)阻滯不能完善，并且有部分T2神經(jīng)參與支配上臂內(nèi)側(cè)，因此上臂內(nèi)側(cè)和前臂尺側(cè)神經(jīng)阻滯不全率高。腋路阻滯法腕尺側(cè)、正中神經(jīng)或手指手術(shù)，腋路?？勺铚晟?，但不能阻滯肌皮和肋間臂兩支神經(jīng)，因此對(duì)上臂、前臂橈側(cè)及拇指基底部的阻滯不夠完善，并且對(duì)上臂止血帶的耐受程度差。鎖骨上臂叢入路是各種臂叢神經(jīng)阻滯路徑中效果最為完善的一種阻滯方法，可有效地提供整個(gè)上肢手術(shù)的阻滯，但血胸、氣胸發(fā)生率高，且由于臂叢在此處神經(jīng)干最粗大，故阻滯雖然完善卻阻滯起效遲緩[3，5]。而腋窩入路與肌間溝入路聯(lián)合應(yīng)用即可達(dá)到鎖骨上入路的完善效果，并且不容易發(fā)生氣胸等并發(fā)癥。

觀察中采用肌間溝-腋路聯(lián)合臂叢阻滯法避免了各自單一入路方法可能導(dǎo)致的單次注藥藥量偏大、阻滯效果不完善以及伴隨的各種可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)[1，6]，在不增加局麻藥劑量和容量的前提下，神經(jīng)阻滯中應(yīng)用低濃度的局麻藥[2]，減少了局麻藥的不良反應(yīng)，達(dá)到完善的神經(jīng)阻滯效果[7-8]，同時(shí)避免了在術(shù)中使用超過閾值劑量的鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物，降低甚至消除了在麻醉手術(shù)過程中不應(yīng)發(fā)生的各種危險(xiǎn)因素。

綜上所述，臨床研究結(jié)果證明，肌間溝-腋路聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯法阻滯效果完善，可以滿足各種上肢手術(shù)的需要。

[1]劉禎慶.肌間溝-腋路聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯在復(fù)雜上肢手術(shù)的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥，2005，31（9）：708.

[2]金軍，任生錄，李娟.低濃度低容量羅哌卡因和利多卡因混合液肌間溝聯(lián)合腋路臂叢阻滯的臨床觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2010，12（32）：105-106.

[3]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1060-1061.

[4]盧學(xué)法，劉國(guó)英.肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)與療效觀察[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2003，6（1）：47-48.

[5]楊利民，欒豐年.肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯少見并發(fā)癥的預(yù)防和處理[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，3（30）：73.

[6]董發(fā)團(tuán)，楊云麗，李棋，等.臂叢神經(jīng)兩點(diǎn)阻滯法用于上肢長(zhǎng)時(shí)間手術(shù) 120 例的臨床觀察[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（2）：64-66.

[7]黃安寧，陳娜.低濃度羅哌卡因用于臂叢麻醉的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19（4）：252.

[8]Pippa P，Cuomo P，Panchetti A,et al.High volume and low concentration of anaesthetic solution in the perivascular interscalene sheath determines quality of block and incidence of complications[J].Eur J Anaesthesiol，2006，23（10）：855－860.