王 帥

沈陽醫(yī)學(xué)院沈洲醫(yī)院，遼寧沈陽 110002

急性心肌梗死是冠狀動脈突然堵塞，血流中斷，心肌因嚴(yán)重缺血以致局部壞死。直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），開通梗死的相關(guān)血管（IRA）是首選的治療方案。替羅非班為非多肽類血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，通過阻斷血小板聚集的最終途徑而成為抑制血小板聚集和阻止血栓形成的有效藥物，本院使用國產(chǎn)替羅非班對ST段抬高心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）老年患者PCI術(shù)后療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2008年6月～2010年1月首次因STEMI行急診PCI治療的141例患者，其中，男78例，女63例，其中年齡>65歲患者100例。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）患者年齡均≥18歲，其中年齡>65歲者為老年患者；（2）急性ST段抬高心肌梗死：持續(xù)性胸痛≥半小時，含服硝酸甘油癥狀不緩解；心電圖相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，在肢體導(dǎo)聯(lián)>0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)>0.2 mV；新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯；發(fā)病時間小于12 h；（3）適合行冠狀動脈造影和血運重建。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除再狹窄病變，無保護(hù)的左主干病變，單純右室心肌梗死，心源性休克，嚴(yán)重肝腎功能不全者。已知有出血傾向者、急性非Q波心肌梗死、1個月內(nèi)冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）、行溶栓治療、藥物過敏及有抗凝禁忌證者。

1.1.3 入選方法 凡符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者均入選本臨床試驗，并將患者分為3組。（1）試驗組：老年患者、使用替羅非班治療，46例；（2）對照1組：非老年患者、使用替羅非班治療，4l例；（3）對照2組：老年患者、不使用替羅非班治療，54例。各組間患者心血管危險因素（高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、高血脂、家族遺傳等）及一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表 1）。

表1 3組患者一般情況比較（n）

1.2 方法

1.2.1 PCI相關(guān)用藥 所有入選患者立即嚼服阿司匹林負(fù)荷量300 mg，頓服氯吡格雷負(fù)荷量300 mg；術(shù)后阿司匹林100 mg/d，長期維持；氯吡格雷75 mg/d。試驗組和對照1組確診后于PCI術(shù)前半小時給予鹽酸替羅非班負(fù)荷量，10 μg/kg在 3 min 內(nèi)推注，并繼以 0.15 μg/（kg·min）微量泵持續(xù)泵入48~72 h。對照2組不給予鹽酸替羅非班，其他治療方法與試驗組和對照1組相同。所有患者于術(shù)后給予阿司匹林、氯吡格雷口服和低分子肝素皮下注射，酌情使用硝酸酯類、他汀類等藥物。

1.2.2 PCI程序 所有患者于完善術(shù)前準(zhǔn)備后送導(dǎo)管室，急性ST段抬高心肌梗死在明確診斷后直接由急診送入導(dǎo)管室；選擇股動脈途徑，行冠狀動脈造影術(shù)，冠狀動脈造影顯示梗死相關(guān)動脈（IRA）≤TIMI血流2級或雖然TIMI血流達(dá)3級但殘余狹窄≥75%的患者行支架植入，對于多支血管病變患者，原則上只處理IRA。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄PCI術(shù)前、術(shù)后梗死相關(guān)動脈TIMI血流情況，TIMI血流情況判定依據(jù)TIMI血流分級的方法定義。

記錄48 h出血事件，出血定義按TIMI出血標(biāo)準(zhǔn)，比較試驗組與對照1組、試驗組與對照2組間的出血發(fā)生率。TIMI出血標(biāo)準(zhǔn)為，嚴(yán)重出血：血紅蛋白降低＞50 g/L，顱內(nèi)出血，血細(xì)胞比容下降＞15%。中度出血：血紅蛋白下降30~50 g/L，血細(xì)胞比容下降9%~15%。輕度出血：來源于己知部位，或自發(fā)的血尿，嘔血，咳血，皮膚、黏膜、穿刺部位出血，血紅蛋白下降＜30 g/L，血細(xì)胞比容下降＜9%。

術(shù)后30 d主要心血管事件（MACE）發(fā)生率：隨訪記錄并比較術(shù)后30 d主要心血管事件，包括再梗死、再次血運重建（再次PCI或CABG）、與梗死動脈相關(guān)的頑固性心絞痛、頑固性心肌缺血以及心源性死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各組術(shù)后IRA血流情況的比較

2.1.1 試驗組與對照1組術(shù)后梗死相關(guān)血管的血流情況 結(jié)果如表2所示，試驗組與對照1組相比，術(shù)后兩組的各級血流率相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1.2 試驗組與對照2組術(shù)后梗死相關(guān)血管的血流情況結(jié)果如表3所示，試驗組與對照2組相比，術(shù)后TIMI 3級血流率高于對照2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 各組輕度出血發(fā)生率及MACE情況的比較

住院期間48 h內(nèi)3組均無因出血導(dǎo)致死亡，無重度或中度出血發(fā)生。輕度出血試驗組8例（牙齦出血、穿刺口滲血或血腫、皮膚瘀斑、血尿各2例），發(fā)生率較對照1組6例（血尿1例、穿刺口血腫4例、假性動脈瘤1例）、較對照2組7例（消化道出血1例、穿刺口滲血或血腫6例）略有所增高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），試驗組術(shù)后30 d內(nèi)主要心血管事件 （MACE）的發(fā)生率較對照2組明顯降低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表 4、5）。

表2 試驗組與對照1組的術(shù)后IRA血流情況[n（%）]

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表3 試驗組與對照2組的術(shù)后IRA血流情況[n（%）]

表4 試驗組與對照1組的輕度出血發(fā)生率及MACE情況[n（%）]

表5 試驗組與對照2組的輕度出血發(fā)生率及MACE情況[n（%）]

3 討論

急性心肌梗死是冠狀動脈疾病發(fā)病和死亡的主要原因。作為一種安全和有效的心肌再灌注手段直接PCI可通過早期開通閉塞的冠狀動脈，使瀕死心肌得以存活，縮小梗死面積，降低急性心肌梗死率，改善預(yù)后，是一種有效的治療措施。而PCI治療同時可以引起強(qiáng)烈的血小板活化，另外介入操作可增加血栓脫落和遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞的可能性。而血小板的活化、黏附和聚集可促使動脈血栓形成。纖維蛋白原和血小板表面糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合是血小板聚集的最終共同通路。替羅非班作為一種非肽類的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，阻止或妨礙糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原等配體特異性結(jié)合，有效抑制血小板激活劑誘導(dǎo)的血小板聚集，從而阻止血栓的形成，與其他抗血小板藥物相比，具有作用強(qiáng)而廣泛的特點[1-5]。

鹽酸替羅非班聯(lián)合急診PCI用急性ST段抬高型心梗的治療能提高TIMI血流、降低不良心臟事件發(fā)生；與肝素合用時，適當(dāng)減少肝素用量，既能充分抗栓，又不增加嚴(yán)重出血的發(fā)生；在老年患者中，輕度出血有增加趨勢，但是無需特殊處理，對老年患者同樣安全。本研究顯示，應(yīng)用替羅非班行PCI治療ST段抬高心肌梗死后明顯改善了心肌再灌注及有效減少了心肌損傷的發(fā)生。同時研究發(fā)現(xiàn)，替羅非班同肝素及其他抗血小板藥物并用時未見嚴(yán)重出血，數(shù)據(jù)顯示能更有利于心肌灌注[6-7]。

本院使用的是國產(chǎn)替羅非班，降格低廉，適用于我國人群，而且療效評價顯著，安全性良好，但本研究樣本量較小，有效性和安全性需要進(jìn)一步觀察。

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