李以平 朱金有

江西省贛州市人民醫(yī)院麻醉科，江西贛州 341000

氣管插管是全身麻醉的操作步驟之一，利用直接喉鏡引導(dǎo)是目前完成氣管插管的主要方法，但具有咽喉部刺激強(qiáng)、導(dǎo)致血壓升高、牙齒松動(dòng)脫落、口腔內(nèi)出血、術(shù)后咽喉痛等缺點(diǎn)。帝視內(nèi)鏡具有占用口腔空間小、操作輕便等特點(diǎn)，可清楚地看到聲門(mén)，準(zhǔn)確將導(dǎo)管插入氣管。本研究主要是觀察帝視內(nèi)鏡與直接喉鏡對(duì)牙齒畸形[1]（也稱錯(cuò) 畸形，包括排列不齊、上牙前突、下巴前翹、嘴巴歪偏、個(gè)別牙錯(cuò)位、牙弓形態(tài)、牙齒排列異常、上下牙弓之間咬合關(guān)系異常等）患者氣管插管并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期手術(shù)需全身麻醉的牙齒畸形患者60例，年齡17～62 歲，體重 43～75 kg，ASA 分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為帝視內(nèi)鏡組（D組）和喉鏡組（M組），每組30例，所有患者無(wú)張口困難、下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直、頸部活動(dòng)受限等困難氣道情況。兩組患者性別、年齡、體重等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表 1）。

表1 兩組一般資料的比較（±s）

表1 兩組一般資料的比較（±s）

與M組比較，*P>0.05

性別（男/女） 年齡（歲） 體重（kg）D組M組組別 n 30 30 16/14*38.5±6.1*60.3±7.2*17/13 39.6±6.5 61.5±7.8

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁飲禁食6h，術(shù)前肌注地西泮10mg及阿托品0.5 mg，入室后開(kāi)放靜脈通道，以10 ml/（kg·h）的速度適當(dāng)補(bǔ)入平衡液，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）及脈搏血氧飽和度（SpO2），麻醉誘導(dǎo)用長(zhǎng)托寧0.5 mg、咪噠唑侖 0.05 mg/kg、芬太尼 2 μg/kg、羅庫(kù)溴銨 0.6～0.8 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg，同時(shí)面罩給氧，肌肉松弛后行氣管插管，再連接麻醉機(jī)控制呼吸。

1.3 氣管插管方法

由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師完成操作。D組：采用長(zhǎng)沙康民醫(yī)療器械科技有限公司生產(chǎn)可視管芯Discopo系統(tǒng)，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)YZB/湘0102-2009（圖1）；打開(kāi)顯示器背面的電源開(kāi)關(guān)，連接內(nèi)鏡發(fā)射器與管身，確認(rèn)顯示器與發(fā)射器頻道一致，如“3”頻道，熒屏顯像正常，先將鏡桿插入氣管導(dǎo)管，鏡桿頭端與導(dǎo)管管面近端平齊，在導(dǎo)管套囊后距頭端6～7cm處按鏡桿上標(biāo)示方向折彎60°～90°塑形待用?；颊叻牌脚P位，頭適當(dāng)后仰，操作者位于患者頭部，左手戴手套提起患者的下頜，右手持內(nèi)鏡發(fā)射器，讓鏡體與口裂平行，從右口角經(jīng)舌正中位進(jìn)入口腔尋找懸雍垂，順著口咽曲線向下，通過(guò)顯示器可見(jiàn)聲門(mén)（圖2），對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)將氣管導(dǎo)管推入氣管內(nèi)，同時(shí)退出內(nèi)鏡管芯，調(diào)整氣管導(dǎo)管深度。M組即常規(guī)通過(guò)直接喉鏡行氣管插管。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組氣管插管并發(fā)癥（牙齒脫落及松動(dòng)、口內(nèi)黏膜出血、術(shù)后咽喉痛）發(fā)生例數(shù)、一次氣管插管成功率，監(jiān)測(cè)氣管插管前、插管時(shí)、插管后1 min的MAP及HR值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

D組插管并發(fā)癥（牙齒松動(dòng)脫落、口咽黏膜出血，咽喉痛）發(fā)生率明顯低于M組（P＜0.05），兩組插管成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）（表2）；氣管插管時(shí)M組MAP及HR值明顯高于插管前（P＜0.05），組間比較M組高于D組（P＜0.05），插管后1 min兩組的MAP及HR值均高于插管前（P＜0.05），但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表 3）。

表2 兩組患者插管并發(fā)癥發(fā)生率及插管成功率的比較[n（%）]

表3 兩組患者插管前后血壓和心率的比較（±s）

表3 兩組患者插管前后血壓和心率的比較（±s）

與插管前比較，*P＜0.05，與 D 組比較，#P＜0.05

組別 n MAP（mm Hg）插管前 插管時(shí)插管后1min HR（/min）插管前 插管時(shí) 插管后1 min D組113±6*83.7±4.2*M組30 30 95±6 94±7 96±7 115±8*#114±7*73.2±3.5 73.4±3.2 74.1±4.1 83.6±4.5*#84.1±3.9*

3 討論

氣管插管是急診搶救患者及全麻的重要手段之一，傳統(tǒng)的方法是在直接喉鏡引導(dǎo)下行氣管插管，其容易導(dǎo)致很多并發(fā)癥，如牙齒松動(dòng)脫落、口腔內(nèi)出血、咽喉痛及氣管插管時(shí)血壓升高、心率加快等。目前，可視化氣管插管越來(lái)越受重視，徐建國(guó)[2]主張大力推廣信息化和可視化技術(shù)，劉進(jìn)[3]也強(qiáng)調(diào)了可視化技術(shù)在麻醉鎮(zhèn)痛與危重急救中的應(yīng)用。帝視內(nèi)鏡是一種新型的可視化發(fā)光管芯類氣管插管輔助工具[4]，口腔內(nèi)占用空間小，操作簡(jiǎn)便[5]，可直接看清口腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，可避免直接喉鏡行氣管插管帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥。儲(chǔ)勤軍等[6]報(bào)道了帝視內(nèi)鏡在困難氣道中的應(yīng)用，李解生等[7]介紹直接喉鏡輔助帝視內(nèi)鏡在氣管插管中的應(yīng)用，因此本文選擇了需要全身麻醉氣管插管且有牙齒畸形的患者，比較兩種插管方法對(duì)插管并發(fā)癥發(fā)生率及血壓、心率的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，M組的氣管插管的并發(fā)癥（牙齒脫落松動(dòng)、口腔內(nèi)出血、術(shù)后咽喉痛）發(fā)生率明顯升高，可能與直接喉鏡對(duì)牙齒、牙齦及咽喉的直接損傷有關(guān)。氣管插管時(shí)M組患者的MAP及HR值比D組明顯升高，可能跟直接喉鏡對(duì)挑起會(huì)厭時(shí)直接刺激咽喉部有關(guān)。研究表明在顯露喉頭、刺激會(huì)厭及氣管插管時(shí)交感神經(jīng)傳出纖維的電活動(dòng)增加，血中兒茶酚胺水平升高[8]。兩組插管成功率無(wú)明顯差異，D組有2例患者因口咽分泌物較多視野不清晰，吸除口咽分泌物后第二次插管成功，M組有2例患者因直接喉鏡插管時(shí)牙齒脫落及口腔內(nèi)出血等影響而行第二次插管成功。但插入氣管導(dǎo)管后兩組MAP及HR均顯著升高，可能與氣管導(dǎo)管對(duì)氣管黏膜的直接刺激有關(guān)[9]，汪小海等[10]認(rèn)為氣管導(dǎo)管對(duì)氣管內(nèi)黏膜的摩擦是血流動(dòng)力學(xué)改變的原因，與本研究基本一致。解除這種刺激可適當(dāng)?shù)丶由盥樽砩疃?，或環(huán)甲膜穿刺注入局麻藥。

帝視內(nèi)鏡氣管插管操作要點(diǎn)：①減少口咽分泌物，提供清晰視野；②根據(jù)患者下頜大小及頸部長(zhǎng)短等具體情況對(duì)帝視內(nèi)鏡管芯進(jìn)行合理塑形；③熟悉從顯示器中觀察咽部聲門(mén)的解剖結(jié)構(gòu)；④提起下頜提供一定的插管操作空間[11]；⑤頭適當(dāng)后仰。

與普通喉鏡相比，使用帝視內(nèi)鏡行氣管內(nèi)插管，牙齒畸形患者插管并發(fā)癥明顯減少，插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，但氣管導(dǎo)管插入時(shí)的MAP及HR均上升。

綜上所述，帝視內(nèi)鏡插管具有口腔占用空間小，刺激及損傷輕，操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，對(duì)于有牙齒畸形的患者特別適用；也能適用于困難氣管插管患者（如張口度小、舌體大、下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直、氣囊部活動(dòng)受限等），與直接喉鏡相比較，氣管插管并發(fā)癥少，對(duì)血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)影響較小，值得臨床廣泛推廣使用。

[1]傅民魁.口腔正畸學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1-6.

[2]徐建國(guó).大力推廣信息化和可視化技術(shù)[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（1）：15.

[3]劉進(jìn).可視化技術(shù)在麻醉鎮(zhèn)痛與危重急救中的應(yīng)用[A].2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)麻醉學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編[C].北京.2010.

[4]Chu QJ，Yang AM，Jia Z，et al.A new visual stylet（Discopo）：early clinical experience in patients with difficult intubation[J]．Anaesth Intensive Care，2011，39（3）：512-513．

[5]王曉亮，鮑紅光，趙清，等.帝視內(nèi)鏡與直接喉鏡對(duì)患者氣管插管血流動(dòng)力學(xué)影響的比較[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（4）：938-940.

[6]儲(chǔ)勤軍，賈真，謝廣倫，等．Discopo可視管芯在困難氣道中的應(yīng)用[J]．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17（8）：881-882．

[7]李解生，吳建，程家茂.直接喉鏡輔助Discopo可視管芯在氣管插管中的應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（17）：70-71.

[8]Adachi YU，Takamatsu I，Watanabe K，et al.Evaluation of the cardiovascular responses to fiberopticoro tracheal intubation with television monitoring：comparison with conventional direct laryngoscopy[J].JClin Anesth，2000，12（7）：503-508．

[9]Takahashi S，Mizutani T，Miyabe M，et al.Hemodynamic responses totrachea intubation with laryngoscope versus Iightwand intubating device （TrachIight） in adults with normal airway[J].Anesth Analg，2002，95（2）：1480-1484.

[10]汪小海，王麗君，許波.視頻喉鏡與直接喉鏡氣管插管血壓和心率的變化[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（4）：315.

[11]李衛(wèi)星，蔡一榕，李文獻(xiàn).Discopo氣管插管內(nèi)鏡在喉部新生物患者全身麻醉插管中的應(yīng)用[J].上海醫(yī)學(xué)，2012，35（6）：488-491.