王玉飛

吉林省四平市婦嬰醫(yī)院，吉林四平 136000

輸卵管間質(zhì)部妊娠在輸卵管妊娠中比較少見，是指受精卵種植在經(jīng)過子宮壁的那部分輸卵管內(nèi)[1]。由于其位于輸卵管連接宮腔的交界處，周圍包繞著較厚的肌層組織，早期很少出現(xiàn)癥狀，由于其周圍血供豐富，一旦破裂，出血迅猛[2]。輸卵管間質(zhì)部妊娠應(yīng)爭取在破裂前手術(shù)，以避免大量出血危及生命。常規(guī)手術(shù)多選擇子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時(shí)可切除子宮[3]。但是未婚女性、已婚有生育要求的女性，需保留生育能力，因此為尋求一種安全可靠、損傷小的治療方法，本院對部分輸卵管間質(zhì)部妊娠患者行妊娠部位切開縫合術(shù)，效果良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年12月本院手術(shù)治療的輸卵管間質(zhì)部妊娠患者60例，按治療方法不同分為3組。甲組32例行妊娠側(cè)輸卵管間質(zhì)部切開縫合術(shù)，均有生育要求，其中從未生育者12例；年齡20～40歲，平均27歲。乙組18例行宮角楔形切除術(shù)，有生育要求者6例，要求保留子宮者12例；年齡25～43歲，平均32歲。丙組10例，無一例要求再生育，合并子宮肌瘤或腺肌瘤，宮頸光滑，宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）未見異常細(xì)胞；其中，2例要求切除子宮，8例對子宮的去留無特殊要求，年齡36～45歲，平均40歲，行次全子宮切除術(shù)。

1.2 方法

患者均采用開腹手術(shù)，在腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)。甲組：術(shù)者以左手捏住子宮動(dòng)脈上行支及妊娠部位周圍；也可讓助手以雙手捏住子宮動(dòng)脈上行支，阻斷子宮血運(yùn)；于妊娠部位薄弱處切開，取出其內(nèi)妊娠物，以紗布擦妊娠部位，徹底去除絨毛；2-0可吸收線間斷縫合切口，可切除患側(cè)輸卵管，也可保留患側(cè)輸卵管；對從未生育且有強(qiáng)烈生育要求的患者，阻斷子宮血運(yùn)后于妊娠部位薄弱處切開，取出其內(nèi)妊娠物，0.9%氯化鈉注射液沖洗妊娠部位，徹底清除妊娠物；2-0可吸收線間斷縫合切口，保留患側(cè)輸卵管；縫合前于宮角部微孔內(nèi)置0號2 cm長腸線，避免管腔粘連閉鎖[4]。術(shù)前檢查顯示白細(xì)胞、血小板正常；肝、腎功能正常者，于妊娠部位局部注射甲氨蝶呤（MTX）50 mg；術(shù)前無肝功能、腎功能結(jié)果，白細(xì)胞低，肝腎功能異?；蛴衅渌麘?yīng)用MTX禁忌證，術(shù)中不能肌注MTX者，術(shù)中剝除妊娠黃體，2-0可吸收線連續(xù)縫合卵巢。也可肌注MTX同時(shí)剝除妊娠黃體。乙組：于宮角妊娠部位周圍環(huán)形切開，向下呈楔形，完整切除妊娠部位，2-0可吸收線間斷縫合切口，切除患側(cè)輸卵管。如術(shù)中出血較多，術(shù)者以左手捏住子宮動(dòng)脈上行支及妊娠部位周圍；也可讓助手以雙手捏住子宮動(dòng)脈上行支，阻斷子宮血運(yùn)，以減少術(shù)中失血。丙組：行次全子宮切除術(shù)，術(shù)中切除患側(cè)輸卵管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 u 檢驗(yàn)，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

妊娠部位切開縫合組32例患者，術(shù)中失血15～30 ml，處理妊娠部位幾乎無出血。手術(shù)時(shí)間30～45 min，術(shù)后復(fù)查血HCG下降迅速，無持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。隨訪顯示，26例患者妊娠至足月，順產(chǎn)17例，剖宮產(chǎn)9例，無一例發(fā)生子宮破裂或有子宮破裂征象。

宮角楔形切除組18例患者，術(shù)中失血100～220 ml，手術(shù)時(shí)間40～60 min。術(shù)中因切除輸卵管間質(zhì)部，擔(dān)心妊娠后期子宮破裂，術(shù)后囑其避孕2年。隨訪：因部分患者無再生育要求，有生育要求的患者中，9例妊娠至足月，因擔(dān)心產(chǎn)程發(fā)動(dòng)后子宮破裂均行剖宮產(chǎn)分娩。

次全子宮切除患者10例，手術(shù)時(shí)間45～70 min，術(shù)中出血量 100～200 ml。

與宮角楔形切除組、子宮切除組相比，妊娠部位切開縫合組術(shù)中失血量少，手術(shù)時(shí)間短，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 1）。

表1 3組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間的比較（±s）

表1 3組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間的比較（±s）

與其他兩組比較，*P<0.05

組別 n 術(shù)中失血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min）妊娠部位切開縫合組宮角楔形切除組次全子宮切除組32 18 10 20.31±14.84*152.22±28.8 167.00±30.2 36.47±4.13*49.94±7.97 65.60±12.04

3 討論

輸卵管間質(zhì)部妊娠是指受精卵種植在經(jīng)過子宮壁的那部分輸卵管內(nèi)發(fā)育形成的妊娠。輸卵管間質(zhì)部長約2 cm，位于子宮角，是輸卵管通向子宮的交界處，管壁周圍有子宮肌組織包裹，血供豐富。間質(zhì)部妊娠發(fā)生的常見原因?yàn)檩斅压苎滓鸬膶m腔狹窄、子宮角附近的肌瘤形成的機(jī)械壓迫、宮內(nèi)節(jié)育器等。輸卵管間質(zhì)部周圍有子宮肌組織包繞，妊娠發(fā)生破裂的時(shí)間較輸卵管其他部位的妊娠要晚，多在停經(jīng)12周以后發(fā)生。妊娠一旦破裂出血甚多，若處理不及時(shí)，可在短期內(nèi)導(dǎo)致死亡。輸卵管間質(zhì)部妊娠在孕8周以前常規(guī)婦科檢查難以和宮內(nèi)妊娠區(qū)別，孕周繼續(xù)增大時(shí)可表現(xiàn)為子宮一角突出。B超檢查顯示子宮增大，宮腔內(nèi)無妊娠囊，一側(cè)宮角突出，其中有妊娠囊或胚胎。輸卵管間質(zhì)部妊娠的早期診斷主要是經(jīng)B超提示由腹腔鏡檢查或開腹探查確診。腹腔鏡檢查或開腹探查時(shí)，要注意圓韌帶與妊娠包塊的關(guān)系，如圓韌帶位于妊娠包塊內(nèi)側(cè)為輸卵管間質(zhì)部妊娠，如圓韌帶位于妊娠包塊的外側(cè)為宮角妊娠[5]。

輸卵管間質(zhì)部妊娠的傳統(tǒng)手術(shù)治療方式為開腹切除妊娠包塊，由于妊娠位置特殊，術(shù)中出血量較多[6]。如患者合并子宮肌瘤、子宮腺肌瘤等子宮病變可同時(shí)切除子宮。切除患側(cè)輸卵管、子宮角部，一方面影響患者子宮、輸卵管的完整性，再次妊娠有發(fā)生子宮破裂的可能；另一方面可能會切斷輸卵管和卵巢的動(dòng)脈血管吻合支而影響卵巢功能[7]。對未育或要求保留生育能力的患者不宜行宮角楔形切除術(shù)或子宮切除術(shù)，應(yīng)行妊娠部位切開縫合術(shù)。此術(shù)式保留了子宮，保存了子宮肌壁的完整性。對短期內(nèi)有強(qiáng)烈生育要求的婦女或未育婦女于切開處放置腸線，2個(gè)月后腸線自然吸收輸卵管可復(fù)通，以實(shí)現(xiàn)患者再次妊娠的愿望。

對有生育要求的異位妊娠患者，為了滿足其生育的愿望，可采取保守性手術(shù)。保守性手術(shù)最常見的并發(fā)癥是持續(xù)性異位妊娠[8]。為防止持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，可于妊娠部位注射MTX。研究發(fā)現(xiàn)，滋養(yǎng)細(xì)胞對MTX有高度敏感性，給藥后其可在滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)形成多聚谷氨酸鹽而長期滯留，阻止滋養(yǎng)細(xì)胞生長，破壞絨毛結(jié)構(gòu)，最終導(dǎo)致胚胎組織壞死、脫落、吸收[9]。術(shù)中妊娠部位處理較好一般不會有絨毛殘留，妊娠部位局部注射MTX可殺死殘存的絨毛及滋養(yǎng)細(xì)胞，不會發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，不會再出血。對術(shù)前無肝腎功能檢查白細(xì)胞水平低、肝腎功能異常或有其他應(yīng)用MTX禁忌證者，術(shù)中、術(shù)后不能肌注MTX，可于術(shù)中剝除妊娠黃體。因妊娠早期，孕酮主要來自黃體，對維持早期妊娠有重要作用。術(shù)中剝除妊娠黃體，使孕激素水平迅速下降，妊娠絨毛沒有孕激素的支持而死亡、吸收，避免發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。術(shù)后不影響卵巢排卵，既可預(yù)防持續(xù)性異位妊娠發(fā)生，又可預(yù)防妊娠黃體破裂出血，無副反應(yīng)發(fā)生[10]。

本研究中，妊娠部位切開縫合術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠與宮角楔形切除及子宮切除相比，術(shù)中失血量明顯減少（P＜0.05）。患者術(shù)中失血量少，手術(shù)視野清晰，術(shù)中損傷的幾率減小，術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)降低，術(shù)后恢復(fù)快。本文妊娠部位切開縫合組與宮角楔形切除及子宮切除相比，手術(shù)時(shí)間明顯縮短（P＜0.05）；手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中麻醉時(shí)間縮短，手術(shù)費(fèi)用降低，術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)降低，術(shù)后恢復(fù)快。妊娠部位切開縫合術(shù)治療輸卵管妊娠，因無子宮肌壁的缺失且妊娠部位有絕大部分肌壁未受到損傷，與宮角楔形切除相比可不必?fù)?dān)心妊娠后子宮角部破裂，保存了子宮的完整性。妊娠部位切開縫合術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠，與子宮切除術(shù)相比，保留了患者的子宮，保留了生育能力，使患者能夠?qū)崿F(xiàn)再生育的愿望。

綜上所述，筆者認(rèn)為妊娠部位切開縫合治療輸卵管間質(zhì)部妊娠，療效確切，損傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，能保存子宮的完整性，保留生育能力，是目前最佳治療方法，能滿足患者保留子宮及再生育的要求，減少患者的損傷，減輕患者的痛苦，減低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并且操作簡單，無需特殊設(shè)備，極具臨床推廣價(jià)值。

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