趙紅巖　李巖　于曉琳

【摘 要】電子病歷是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄， 該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。根據(jù)醫(yī)院系統(tǒng)的實施情況，詳細介紹了電子病歷的功能和特點?；陔娮硬v為中心的臨床數(shù)據(jù)整合了其它臨床系統(tǒng)，如HIS、CIS、NIS、LIS、PACS和BI等系統(tǒng)。在電子病歷系統(tǒng)實施過程中出現(xiàn)的難題通過一些方法得以解決。

【關鍵詞】電子病例；HIS系統(tǒng)；CIS系統(tǒng)；NIS系統(tǒng)；LIS系統(tǒng)；PACS系統(tǒng)；BI系統(tǒng)

1.電子病歷簡介

1.1電子病歷概念

電子病歷2（EMR，Electronic Medical Record）也叫計算機化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機的病人記錄（CPR，Computer-Based Patient Record）。它是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。美國國立醫(yī)學研究所將定義為：EMR是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄， 該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。

它的內(nèi)容包括病人在醫(yī)院診斷治療全過程的原始記錄，它包含有病歷概要、門急診病歷記錄、健康體檢記錄、診療時所發(fā)生的費用信息、入出院記錄、首頁、病程記錄、志愿書、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術記錄、護理記錄等等。

1.2電子病歷特點

（1）傳送速度快：醫(yī)生可以及時的讀取和記錄病人的幫你改里，在很短的時間內(nèi)可以把病歷數(shù)據(jù)傳送到需要的地方，在急診時，病歷可以及時的展現(xiàn)在醫(yī)生面前。

（2）共享性好：病歷在各個醫(yī)院之間的共享，將極大地方便病人轉(zhuǎn)診，避免了一些不必要的重復檢查，節(jié)約醫(yī)療資源，也避免增加病人不必要的痛苦。通過數(shù)據(jù)共享也實現(xiàn)了遠程會診等技術，高效利用醫(yī)療資源。

（3）存儲容量大：隨著計算機技術的發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫的容量相當巨大，對病歷存儲的數(shù)量不受限制。

（4）使用方便：通過電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)生可以方便的記錄、檢索和瀏覽病歷，并且可以方便、迅速、準確的展開各種科學研究及統(tǒng)計分析工作。極大提高科研和疾病監(jiān)控水平。

（5）成本低：電子病歷系統(tǒng)一旦建成，使用中可以降低病人的費用和醫(yī)院的支出。

1.3電子病歷功能

（1）提供完整、準確的資料。

（2）提示和警示醫(yī)療人員。

（3）各種醫(yī)療決策支持系統(tǒng)；連接醫(yī)療知識源。

1.4電子病歷使用目的

（1）提高醫(yī)療質(zhì)量，為醫(yī)護人員提供完整的、實時的、隨時隨地的病人信息訪問。

（2）提高醫(yī)療安全，結(jié)合醫(yī)療知識庫的應用，通過校驗、告警、提示等手段，可以有效降低醫(yī)療差錯，如質(zhì)量控制系統(tǒng)，合理用藥系統(tǒng)等。

（3）提高工作效率：通過電子化的信息傳輸和共享，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部的工 作流程，提高工作效率。

（4）數(shù)據(jù)共享：為醫(yī)療管理、科研、教學、公共衛(wèi)生提供數(shù)據(jù)源。通過醫(yī)療信息共享，支持病人在醫(yī)療機構(gòu)之間的連續(xù)醫(yī)療。

2.傳統(tǒng)病歷的不足

（1）書寫和內(nèi)容：書寫不夠標準和規(guī)范，手寫病歷容易自己潦草，不易辨認；內(nèi)容不完整；書寫強度高，工作效率低。

（2）信息存儲和檢索：信息存儲空間有限；傳統(tǒng)病歷無法保證數(shù)據(jù)的完整性；傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷記錄的時候需要占據(jù)多個位置，需要大量的存儲空間；很難進行數(shù)據(jù)分析以及數(shù)據(jù)的查詢和共享。

（3）信息傳輸和操控：傳統(tǒng)病歷不能及時獲取，不能共享、不能實現(xiàn)信息一體化；不能有效地對病歷進行監(jiān)控，有效地提高病歷質(zhì)量。

3.通過電子病歷系統(tǒng)功能與特點

3.1病歷內(nèi)容的完整和準確

電子病歷信息系統(tǒng)可全面地管理各種信息資料，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、檢驗系統(tǒng)（LIS）、檢查系統(tǒng)（PACS）、手術麻醉等其他輔助系統(tǒng)，將各個科室的信息匯集在一起，可以隨時隨地收集和查閱病人的臨床信息，完成以病人為中心的信息集成。

3.2提高病歷、病案的管理水平

通過實施電子病歷系統(tǒng)，明確將職責落實到具體個人，提高醫(yī)院對病案質(zhì)量的管理能力，通過統(tǒng)計、分析、預警、三級質(zhì)量評定等事前控制手段，能夠有效地提醒和催促醫(yī)務人員，按時按質(zhì)量完成病歷書寫工作。

3.3病歷書寫的規(guī)范化及標準化

根據(jù)病種的不同建立不同的病歷模板，是病歷的格式和內(nèi)容規(guī)范化，ICD編碼的使用使診斷標準化，這些規(guī)范和標準大大方便了閱讀、會診和檢查等其他醫(yī)療工作。同時對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、臨床工作、學術水平、管理水平的提高均有不可低估的作用。

3.4減輕醫(yī)生的書寫強度，提高工作效率

手工寫一份完整的病歷需要一到兩個小時，而在電子病歷系統(tǒng)中只需要十幾分鐘，醫(yī)生將從繁重的病歷書寫工作中解脫出來，能夠更好的提高自己的業(yè)務水平，能為更多的患者治療。大大提高了工作效率和醫(yī)療水平。

3.5提高醫(yī)療糾紛舉證能力

電子病歷通過電子簽名的應用，同樣具有法律效力。電子病歷系統(tǒng)采用病歷模板進行病歷書寫，使病歷內(nèi)容和格式都有了嚴謹?shù)囊?guī)范，同時電子病歷系統(tǒng)采用了質(zhì)量控制系統(tǒng)和提醒的功能，避免了語義模糊書寫潦草、缺頁、漏項等問題。減少了醫(yī)療糾紛等不良影響。

3.6輔助臨床診斷治療

臨床路徑系統(tǒng)通過將一些常規(guī)的治療方案輸入計算機后，可以幫助住院醫(yī)生治療規(guī)范治療計劃。同時電子病歷的提醒系統(tǒng)可以在醫(yī)生出現(xiàn)予原定計劃不相符時，電子病歷會發(fā)出警報提醒醫(yī)生；合理用藥系統(tǒng)給醫(yī)生提供用藥咨詢、自動檢查藥品配伍禁忌等等功能，有助于提高醫(yī)生的臨床水平。

3.7檢索使用方便

標準的數(shù)據(jù)格式和集中的存儲，有利于快捷輸入，快速檢索查詢、調(diào)用處理各種診療信息，為臨床、教學、科研提供大量集成資料，有利于信息資源共享和交流，同時也是統(tǒng)計分析、醫(yī)院管理的全面可靠的資料，大大提高了病歷的利用效率。

3.8傳輸速度快，有利于遠程會診

醫(yī)務人員通過計算機網(wǎng)絡可以遠程存取病人病歷，無論在何時何地何醫(yī)院，在幾分鐘之內(nèi)都可以進行數(shù)據(jù)共享，不同醫(yī)院的醫(yī)務人員能夠?qū)崿F(xiàn)遠程會診，異地隨訪，展開網(wǎng)上疑難病例討論等，提供了快速、便捷、準確的病人資料。在急診時，電子病歷中的資料可以及時的查處并顯示在醫(yī)生面前，縮短醫(yī)生確診的時間，為搶救生命贏得了寶貴時間。

3.9病歷存儲更簡易

紙質(zhì)病歷必須有足夠的空間用來保存，并且規(guī)定保存期限，同時還要取決于紙張的磨損、老化以及防潮、防火、防蛀等問題，要消耗大量人力物力。電子病歷有效地存儲體系哈備份方案，能實現(xiàn)大量存儲和實施存取的統(tǒng)一，占用空間小，保存容量大，能永久保存。

3.10提高醫(yī)政管理力度

通過使用電子病歷，在病歷形成時可以對病歷的形成進行實時監(jiān)控。電子病歷通過醫(yī)院網(wǎng)絡在上級醫(yī)生、主管主任、醫(yī)政管理部門的電腦上得到反映。對病人的治療過程，病歷內(nèi)容，以及病歷的客觀評分全部一目了然。而病案室的工作人員在質(zhì)量管理是只需點擊鼠標就可以獲得所有病案的質(zhì)量情況，和病案收集的工作。大大降低了病案室工作人員的勞動強度，方便了病歷管理。BI系統(tǒng)從病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中提取有用的數(shù)據(jù)，進行分析，為高層領導及時提供了各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)，高層領導根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，做出一些決策。

4.電子病歷實施的難點和解決方法

在我院電子病例實施和運行的過程中遇到一些問題。例如，需要大量的計算機軟硬件的投資和人員培訓，有些醫(yī)務人員甚至很難適應新系統(tǒng)的操作。服務器一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，無法進行工作，因此經(jīng)常需要保存手工的原始記錄。還有在將病歷數(shù)據(jù)輸入計算機時經(jīng)常會出現(xiàn)各種錯誤（主要是操作失誤），需要嚴格的檢查，以防止發(fā)生差錯和事故。根據(jù)一些問題采取以下措施：

4.1加強培訓，電子病歷的逐級審核以及質(zhì)量控制管理

讓所有醫(yī)務人員認識到新的病歷系統(tǒng)的意義，徹底更新觀念，加強計算機和電子病歷的操作培訓；運行質(zhì)量控制系統(tǒng)，制定質(zhì)控規(guī)則，從病歷的準確性、真實性、即時性、全面性等四個方面進行客觀評分和主觀評分；在系統(tǒng)中實現(xiàn)逐級真核病歷，住院醫(yī)師，主治醫(yī)師和主任醫(yī)師等逐級審核每一分病歷，審核后病歷分別簽上每一級別的醫(yī)生姓名，具有法律效力，最后遞交到醫(yī)務處，對病歷進行客觀和主觀評分。如果病歷不合格可以打回從新書寫或修改。

4.2嚴格時間觀念，保證病歷書寫的及時性

病歷書寫任務提醒功能能時刻提醒醫(yī)生即時完成每一分病歷，如新入院的患者應在24小時之內(nèi)完成入院記錄，首次病程應在6小時之內(nèi)完成的，如果醫(yī)生不能按時完成病歷，系統(tǒng)會對病歷做出客觀評分，實時顯示在醫(yī)務處系統(tǒng)里，醫(yī)務處將會對不合格病歷的醫(yī)生采取相應的教育和懲罰。

4.3電子簽名代替手工簽名，同樣保證了法律效力

為了解決電子病歷的法律效應問題，我們在每一份病例的右下角均設有醫(yī)生的電子簽名，每個電子簽名的錄入都需要本醫(yī)生的用戶名和密碼，創(chuàng)建病歷的人才有權(quán)修改和刪除病歷，才有權(quán)進行電子簽名，保證了病歷的法律效力。

4.4加強保密工作，保護病人隱私

為了保證病歷的客觀、公正、嚴肅，強調(diào)每位醫(yī)生擁有一個口令，而且要注意保密，定期更改密碼，只有按口令進入才允許書寫、修改病歷。另外要求每位醫(yī)生離開電腦是一定要關閉自己的工作站，并定期檢查，避免盜用其他醫(yī)生工作站的情況發(fā)生。同時醫(yī)院管理層做好保密工作的管理，定期學習相關的法律法規(guī)。防止病人隱私的泄露。

5.電子病歷的發(fā)展前景

5.1電子病歷數(shù)據(jù)共享

現(xiàn)在各個醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)參差不齊，數(shù)據(jù)不能夠統(tǒng)一，衛(wèi)生部門也沒有統(tǒng)一的數(shù)據(jù)系統(tǒng)，各個醫(yī)院的數(shù)據(jù)不能進行共享，同時廣域網(wǎng)的數(shù)據(jù)安全問題也限制了數(shù)據(jù)共享的發(fā)展。

5.2大規(guī)模的醫(yī)療數(shù)據(jù)分析

現(xiàn)在我們醫(yī)院正在進行BI系統(tǒng)開發(fā)過程中，已經(jīng)從病歷系統(tǒng)中提取了部分有用的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但是針對大規(guī)模的醫(yī)療數(shù)據(jù)進行分析，進行科研，還遠遠不夠，還需要進一步的數(shù)據(jù)標準化管理，加大程序開發(fā)，需要多部門的配合和長期的努力才可以實現(xiàn)。這一過程是復雜的，是長遠的，但是電子病歷最終的目的。對醫(yī)療發(fā)展具有長遠意義。

【參考文獻】

[1]HK Huang.PACS and imaging informatics：basic principles and applications，2010.

[2]John S.Luo.Electronic Medical Records.Primary Psychiatry，2006，13（2）：20-23.

[3]H Suzuki.S Omori.K Akiyama.Y Fukuhara.HOSPITAL INFORMATION SYSTEM.

[4]王帥，蘇維.電子病歷與醫(yī)療質(zhì)量實時控制研究[J].醫(yī)學信息學雜志，2011（3）.

[5]陳金雄.電子病歷建設與發(fā)展[J].中國數(shù)字醫(yī)學，2011，06（5）.

[6]楊炯，李勁松.臨床路徑的實施與管理[J].衛(wèi)生軟科學，2009，23（5）.

[7]劉堅，劉曉輝，周民偉.以電子病歷為基礎的整體臨床信息系統(tǒng)建設[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2009（11）.