梁軍陽 謝斌 許傳勇 李偉民 肖鵬崇 趙序利

脊柱胸腰段的骨折是臨床上最常見的脊椎損傷，其主要的病變?yōu)樽刁w后凸畸形和椎管骨折塊侵占所導(dǎo)致的脊柱不穩(wěn)及脊髓神經(jīng)損傷。后路椎弓根螺釘系統(tǒng)有效重建椎體高度，恢復(fù)生理曲度，間接復(fù)位骨塊，達(dá)到三維矯正的目的[1]。目前，廣泛應(yīng)用的跨傷椎后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)存在椎體高度復(fù)位不佳、術(shù)后因椎體“空殼”效應(yīng)而愈合不良的復(fù)位再丟失、出現(xiàn)遲發(fā)性后凸畸形和斷釘棒等并發(fā)癥[2]。自2008年6月-2010年12月筆者采用肌間隙微創(chuàng)入路、自制器械經(jīng)椎弓根傷椎植骨、傷椎置釘手術(shù)治療60例胸腰段椎體骨折患者，獲得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年7月-2010年12月期間筆者所在科收治的胸腰段椎體骨折患者共60例，均符合Denis胸腰椎骨折分類中的屈曲壓縮型和垂直爆裂型。男42例，女18例。年齡25～57歲，平均40.8歲。其中交通事故17例，墜落傷33例，重物砸傷10例。均為單節(jié)段骨折，其中T11骨折3例，T12骨折15例，L1骨折27例，L2骨折15例。根據(jù)Mecormack等[3]提出的載荷評(píng)分法評(píng)分為3～6分，平均5.4分。脊髓神經(jīng)功能損傷按Frankel分級(jí)：D級(jí)12例，E級(jí)48例。胸腰段骨折椎體Cobb角為12°～46°，平均23.5°。椎體前緣高度66%～36%，平均55.3%。椎管占位11%～33%，平均21.2%。傷推椎弓根體部均較完整，上終板損傷，下終板完整。

1.2 術(shù)前處理 所有患者入院后均行胸腰段正側(cè)位X線及CT檢查，伴有神經(jīng)癥狀者給予MRI檢查，并給予對(duì)癥處理以減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害，給予甲強(qiáng)龍、甘露醇靜脈滴注等對(duì)癥治療。

1.3 手術(shù)方法 患者全身麻醉后，俯臥位于手術(shù)架上，術(shù)前可適當(dāng)手法復(fù)位，以傷椎為中心做后正中縱行皮膚切口，向下切開至胸腰背筋膜，于棘突旁開約1.5 cm縱行切開筋膜，沿最長肌與多裂肌之間的肌間隙分開（一般在T2～L2節(jié)段正中旁開1.5～2 cm即為肌間隙）；向下分離顯露兩側(cè)關(guān)節(jié)突、副突，用電凝剝離小關(guān)節(jié)突的外側(cè)部分，采用人字嵴或橫突定位方法先于傷椎上下臨椎準(zhǔn)確置入椎弓根螺釘。再于一側(cè)髂后上嵴處取出適量自體骨（約6～8 g，大部分松質(zhì)骨及少量皮質(zhì)骨）。沿傷椎椎弓根鉆一直徑約5.5 mm的孔道，利用自制植骨用器械經(jīng)椎弓根植入自體骨，將椎體內(nèi)空腔盡量填滿。自制植骨器械能進(jìn)入椎弓根部分不超過5 cm，避免植骨時(shí)突破椎體前緣。植骨完成后沿植骨孔道擰入長35～40 mm、直徑6.0～6.5 mm的短螺釘，并且螺釘1～2個(gè)螺紋退出于椎弓根，以便上棒擰緊螺帽時(shí)有一向前的推力，有助復(fù)位及矯正后凸角度。術(shù)畢縫合肌間隙表面筋膜，肌肉自然對(duì)合，封閉死腔。切口內(nèi)放引流管，逐層縫合皮膚。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后臥床休息，術(shù)后即囑患者主動(dòng)行雙踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)，預(yù)防下肢血栓形成。術(shù)后24～48 h后引流量小于50 ml時(shí)拔除引流管。術(shù)后3～5 d逐步行腰背肌功能鍛煉，臥床休息3～4周后在胸腰支具保護(hù)下離床適當(dāng)活動(dòng)，術(shù)后3～4個(gè)月逐漸去除支具。術(shù)后l周內(nèi)、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及以后每隔6個(gè)月復(fù)查X線片及CT片，并測量椎體前緣高度、后凸角、椎管占位骨塊復(fù)位情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者傷椎植骨及傷椎置釘術(shù)中均順利完成，手術(shù)時(shí)間75～105 min，平均93 min；術(shù)中出血量100～180 ml，平均110 ml，切口愈合良好，無切口感染。術(shù)后均給予定期復(fù)查、隨訪，一般隨訪12～20個(gè)月，平均18個(gè)月，未出現(xiàn)手術(shù)后長時(shí)間背痛，僅4例患者輕度酸痛，藥物治療即可緩解，對(duì)工作生活無明顯影響，未出現(xiàn)明顯“蛋殼”樣骨缺損，未出現(xiàn)釘棒松動(dòng)或斷裂現(xiàn)象。椎體前緣高度由術(shù)前平均55.3%恢復(fù)至90.1%，后凸角由術(shù)前平均23.5°矯正至6.1°，椎管占位率由術(shù)前平均32.4%恢復(fù)至5.4%。術(shù)前椎體前緣高度、后凸角及椎管占位情況與術(shù)后首次監(jiān)測差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后首次監(jiān)測與末次隨訪監(jiān)測時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。神經(jīng)功能恢復(fù)除2例D級(jí)無變化外，其余均恢復(fù)至E級(jí)。 術(shù)前、術(shù)后影像圖表現(xiàn)見圖1～3。

表1 患者手術(shù)前后參數(shù)變化（±s）

表1 患者手術(shù)前后參數(shù)變化（±s）

時(shí)間 傷前椎體高度（%）cobb角（°） 椎管占位率（%）術(shù)前 55.3±9.1 23.4±3.4 31.7±6.7術(shù)后 91.3±4.3 5.8±1.7 5.7±4.4末次隨訪 90.2±3.9 6.2±1.5 5.3±3.9

圖1 a 術(shù)前胸腰椎正位X線片

圖1 b 術(shù)前胸腰椎側(cè)位X線片

圖1 c 術(shù)前胸腰椎CT表現(xiàn)

圖2 a 術(shù)后胸腰椎正位X線片

圖2 b 術(shù)后胸腰椎側(cè)位X線片

圖2 c 術(shù)后胸腰椎表現(xiàn)

圖3 術(shù)后12個(gè)月取出內(nèi)固定物后X線片

3 討論

3.1 肌間隙入路手術(shù)的優(yōu)勢 傳統(tǒng)手術(shù)入路需廣泛剝離椎旁肌，損害了肌肉的血供和肌肉深面的支配神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后多裂肌與椎板瘢痕愈合；并且由于多裂肌失神經(jīng)支配后，肌肉發(fā)生退行性變，表現(xiàn)為肌肉組織纖維化，脂肪組織沉著；同時(shí)由于置釘在剝離肌肉的內(nèi)側(cè)完成，術(shù)中需廣泛牽開多裂肌，勢必導(dǎo)致肌內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致局部血流的急劇下降，肌肉組織就有可能發(fā)生不可逆的變性壞死，嚴(yán)重影響多裂肌的正常生理功能，增加了術(shù)后背痛的發(fā)生率[4-5]。勢必增加脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的負(fù)荷，加速了脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的退變[6]。肌間隙入路，從多裂肌和最長肌的生理間隙進(jìn)入，不需剝離肌肉，術(shù)后肌間不形成瘢痕組織；并且保護(hù)了多裂肌深面的神經(jīng)支配，避免了多裂肌的失神經(jīng)性退變，同時(shí)置釘位于肌間隙中，不需廣泛牽開肌肉組織，減小了手術(shù)造成的肌肉壞死變性。多裂肌正常生理功能的維持，不僅利于術(shù)后的恢復(fù)，而且維持了脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性，緩解了脊柱節(jié)段的退變。

3.2 自制器械椎體內(nèi)自體骨植骨的可行性及優(yōu)勢 胸腰椎壓縮爆裂性骨折在脊柱骨折中最為常見。這類骨折通過椎弓根螺釘及時(shí)治療后，可得到最大限度的恢復(fù)。但臨床中仍有極少數(shù)病例術(shù)后脊柱得不到足夠穩(wěn)定與融合，椎體高度繼發(fā)性丟失，即便骨折行椎弓根釘棒系統(tǒng)固定后，X線片顯示復(fù)位良好，椎體外形、高度和相應(yīng)節(jié)段生理曲度恢復(fù)，但壓縮破壞的骨小梁始終不能恢復(fù)到原來的骨小梁間隙，傷椎內(nèi)存在較大空隙，后期部分以纖維組織形式填充，形成“蛋殼樣”改變，造成脊柱抗壓縮、旋轉(zhuǎn)扭曲能力差，不能重建脊柱前中柱的穩(wěn)定性，最終導(dǎo)致內(nèi)固定失效以及椎體高度丟失。因此，對(duì)傷椎內(nèi)充填人工骨或自體骨是非常有必要的[7]。而采用人工骨存在組織反應(yīng)性，因此，筆者采用自體骨，無組織反應(yīng)，并且采用自制器械，易于傷椎植骨，有利于塌陷上終板復(fù)位，并且防止植骨突破椎體前緣。傷椎內(nèi)經(jīng)充分植骨后可獲得與正常椎體相似的強(qiáng)度，充填經(jīng)椎弓根釘棒系統(tǒng)撐開復(fù)位后所留下空隙，以增加傷椎的骨密度和強(qiáng)度，盡可能地避免了椎體高度繼發(fā)性丟失和內(nèi)固定因疲勞而松動(dòng)、斷裂，中遠(yuǎn)期隨訪效果滿意。

3.3 經(jīng)傷椎置釘?shù)目尚行约皟?yōu)勢 既往許多學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)傷椎椎弓根固定是沒有依據(jù)且危險(xiǎn)的，這樣不僅沒有明顯提高固定節(jié)段穩(wěn)定性，反而增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、手術(shù)時(shí)間及風(fēng)險(xiǎn)。首先，從生物力學(xué)上來講，椎弓根提供了至少60%的抗拔出力強(qiáng)度及80%的軸向剛度，而椎體松質(zhì)骨僅提供了15%～20%的抗拔出強(qiáng)度[8]。因此，對(duì)于椎弓根基本完整的胸腰椎骨折，采用經(jīng)傷椎置釘在技術(shù)上是可行的，在生物力學(xué)方面亦是有效的。其次，6釘三椎體固定僅僅是脊柱同定方式的改變，而未改變傷椎及脊柱的骨性結(jié)構(gòu)，亦不能增加脊柱的載荷能力，但由于其分散了內(nèi)固定的負(fù)荷并使螺釘?shù)呢?fù)荷均勻，相應(yīng)地增加了內(nèi)同定的載荷能力及脊柱的穩(wěn)定性，同時(shí)通過傷椎螺釘向前的頂壓作用以及傷椎兩側(cè)螺釘向中部的鉗夾作用（爆裂性骨折椎弓根間距增寬），可很好地恢復(fù)傷椎高度及脊柱生理弧度。6釘3椎固定較4釘兩椎固定明顯地降低了內(nèi)同定的懸掛效應(yīng)及四邊形效應(yīng)，減少了螺釘應(yīng)力，同時(shí)大大增加了內(nèi)同定的軸向承載能力、抗屈曲能力、抗旋轉(zhuǎn)能力。再者，通過6釘3椎體固定，椎管亦獲得了較好的間接減壓效果，這可能是由于單椎間撐開。其撐開間距短，韌帶與纖維環(huán)的軸向牽張力量大。使椎管骨塊獲得較好的回納[9-10]。另外，由于在傷椎上建立了一個(gè)支點(diǎn)，可通過提拉使脫位椎體復(fù)位，當(dāng)存在骨折脫位時(shí)，6釘三椎體固定有明顯的優(yōu)勢[11]。所以，只要不過度矯正，對(duì)脊髓神經(jīng)是安全的。筆者所做手術(shù)沒有發(fā)生傷椎椎弓根螺釘?shù)囊苿?dòng)和骨塊后移產(chǎn)生的神經(jīng)血管并發(fā)癥。從所選擇病例隨訪結(jié)果來看，傷椎前緣高度、后凸角及椎管占位情況均獲得了良好改善，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂的現(xiàn)象。且在內(nèi)固定取出后，脊柱矯正度及傷椎高度基本無丟失現(xiàn)象。

綜上所述，肌間隙入路避免了椎旁肌的剝離，減少了術(shù)中出血，減小了椎旁軟組織的損傷，保護(hù)了多裂肌的神經(jīng)支配，明顯降低了手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的椎旁肌的退變和術(shù)后腰背痛的發(fā)生率[4-5]。經(jīng)傷椎置釘植骨治療胸腰椎骨折安全有效，明顯減少了術(shù)后“蛋殼”樣骨缺損，其術(shù)中復(fù)位、重建椎體高度、矯正后凸畸形效果良好，術(shù)后發(fā)生斷釘、斷棒和畸形矯正的丟失明顯減少，神經(jīng)功能恢復(fù)滿意，取得了良好的臨床療效，值得推廣。

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