周 勇，楊彤濤，孫 聰，錢 澍，袁一方

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038)

碩士研究生教育屬于精英教育，培養(yǎng)的是專才，這是區(qū)別本科“通才教育”的目標(biāo)方向，其中臨床培養(yǎng)目標(biāo)定位于“要求達(dá)到高年資住院醫(yī)師水平”[1-2]。碩士生在學(xué)短短三年時(shí)間，導(dǎo)師指導(dǎo)學(xué)生如何、是否、真正達(dá)到設(shè)定的臨床目標(biāo)要求?我們體會(huì)骨科碩士生臨床培養(yǎng)中綜合運(yùn)用PBL結(jié)合CBL及Seminar教學(xué)法、定位導(dǎo)師設(shè)計(jì)師導(dǎo)演作用有助于目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

一、骨科碩士生臨床培養(yǎng)導(dǎo)師面臨的問題及思路

我國(guó)臨床醫(yī)師職稱分為住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師，高年資住院醫(yī)師是介于住院醫(yī)師與主治醫(yī)師之間一個(gè)比較籠統(tǒng)的稱謂。如果按照理論認(rèn)知、臨床實(shí)踐、操作能力衡量骨科高年資住院醫(yī)師，則應(yīng)達(dá)到:熟知骨科基礎(chǔ)知識(shí)，掌握相關(guān)國(guó)內(nèi)外進(jìn)展;能熟練完成基礎(chǔ)醫(yī)療工作;在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，于上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可較熟練開展二級(jí)手術(shù)?！案吣曩Y住院醫(yī)師”是設(shè)定的研究生臨床培養(yǎng)目標(biāo)，是供參照但不代表惟一性的非完全量化指標(biāo)[1-3]，就好像要在2-3年后考量?jī)奢v同一品牌、排量、配置汽車的性能，因?yàn)槭褂?、保養(yǎng)等不同，肯定有一定甚至明顯差別。骨科碩士生共通的特點(diǎn)是:大多數(shù)學(xué)生由醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后直接考升入碩士生;他們初入學(xué)時(shí)尚不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)[4]。其優(yōu)點(diǎn)是保持了醫(yī)學(xué)知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)及學(xué)習(xí)的連貫性。與其特點(diǎn)相應(yīng)，臨床目標(biāo)培養(yǎng)中導(dǎo)師面臨的問題主要是學(xué)生的“三個(gè)空白”:沒接觸骨科專業(yè)(理論認(rèn)知空白)、沒接觸具體病人(臨床實(shí)踐空白)、沒接觸手術(shù)(操作能力空白)，研究生的困惑也是“沒學(xué)過、沒見過、沒做過”。這“三個(gè)空白”相互制約，緊密關(guān)聯(lián)，遺漏任何一個(gè)空白都會(huì)嚴(yán)重影響培養(yǎng)目標(biāo)達(dá)成。

面對(duì)問題困惑，導(dǎo)師應(yīng)有怎樣的思路對(duì)策?眾多周知，教育的四個(gè)支柱是學(xué)會(huì)認(rèn)知:即獲取理解的手段;學(xué)會(huì)做事:以便能夠?qū)ψ约核幍沫h(huán)境產(chǎn)生影響;學(xué)會(huì)共同生活:以便與他人一道參加人所有活動(dòng)并在這些活動(dòng)中進(jìn)行合作;學(xué)會(huì)生存:這是前三種學(xué)習(xí)成果的主要表現(xiàn)形式[5]。培養(yǎng)學(xué)生學(xué)會(huì)認(rèn)知、做事、共同生活及生存，具體到如何將骨科碩士生培養(yǎng)成為優(yōu)秀的“高年資住院醫(yī)師”，導(dǎo)師的思路在于作出榜樣，表現(xiàn)出好奇心和思想開放，有勇于承認(rèn)錯(cuò)誤的精神;傳授提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣;善于將預(yù)授信息置于某種條件中，從而使學(xué)生能在答案和更廣泛的問題之間建立一種聯(lián)系。要給予學(xué)生與導(dǎo)師一起工作并平等對(duì)話的權(quán)力，這樣有助于學(xué)生發(fā)展批判意識(shí)，進(jìn)而培養(yǎng)正確的臨床思維及學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。

二、臨床培養(yǎng)中 PBL、CBL、Seminar方法綜合應(yīng)用，可教學(xué)相長(zhǎng)。

PBL、CBL、Seminar教學(xué)法是醫(yī)學(xué)教育常用的方法。醫(yī)學(xué)教育流行的“以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(Problem-Based Learning，PBL)”[6]，其特點(diǎn)及核心是以問題為學(xué)習(xí)的起點(diǎn)，以學(xué)生為中心，問題是學(xué)生在其未來的專業(yè)領(lǐng)域可能遭遇的“真實(shí)世界”的非結(jié)構(gòu)化問題，要求學(xué)生擔(dān)負(fù)起學(xué)習(xí)的責(zé)任，教師的角色是指導(dǎo)認(rèn)知學(xué)習(xí)技巧的教練。目前美國(guó)哈佛商學(xué)院的案例教學(xué)(Case-Based Learning，CBL)模式[6]也被醫(yī)學(xué)教育廣泛采用，CBL是以真實(shí)的、學(xué)生能從中得到某種啟示的病例事件為基礎(chǔ)所撰寫的案例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)或課堂教學(xué)的過程，特點(diǎn)是鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立思考，引導(dǎo)學(xué)生變注重知識(shí)為注重能力，重視師生雙向交流，要求學(xué)生有良好的基礎(chǔ)理論知識(shí)和實(shí)踐能力。Seminar教學(xué)法是偏向研討式的教學(xué)方法[7]，國(guó)內(nèi)多在研究生科研培養(yǎng)過程中執(zhí)行，其核心是充分挖掘參與者的學(xué)理潛能，最大限度地進(jìn)行多角度、多層次的認(rèn)識(shí)互動(dòng)，進(jìn)而深化對(duì)某一主題的認(rèn)知，特點(diǎn)是充分體現(xiàn)互動(dòng)性、民主性、激勵(lì)性、學(xué)術(shù)性，要求學(xué)生在更高知識(shí)層面上全心參與。這三種教學(xué)方法在有各自偏倚重點(diǎn)的基礎(chǔ)上相互關(guān)聯(lián)交織，如果導(dǎo)師在骨科碩士生臨床培養(yǎng)中能將三種方法結(jié)合應(yīng)用得當(dāng)，就能針對(duì)學(xué)生的“三個(gè)空白”形成立體的解決框架，進(jìn)而教學(xué)相長(zhǎng)。

例如導(dǎo)師在帶教“腰椎間盤突出癥”時(shí)，先按PBL法設(shè)定問題，如“腰椎間盤為何如此結(jié)構(gòu)”、“負(fù)載生物力學(xué)性能如何”、“脊髓神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)感覺的溯源關(guān)系”、“腰腿痛都是間盤突出嗎”、“診斷治療的過去現(xiàn)在及未來”等，重點(diǎn)解決研究生對(duì)該疾病相關(guān)的理論認(rèn)知空白。在此基礎(chǔ)上，用CBL法選擇相關(guān)病例，結(jié)合PBL學(xué)生獲得的知識(shí)，重點(diǎn)解決其臨床實(shí)踐及操作能力空白，如“Leseque征、跟膝反射及感覺運(yùn)動(dòng)障礙如何獲得”，使其學(xué)會(huì)專病查體;“突出在影像的表現(xiàn)”，使其掌握該病的影像閱讀;“該病與腰椎其他疾病有何并如何區(qū)別”，使其融會(huì)鑒別診斷;“手術(shù)如何為何這般處理”，使其身臨其境，把握手術(shù)技巧。當(dāng)學(xué)生掌握該病理論知識(shí)并具備一定的實(shí)踐能力后，再用Seminar法解決該疾病基礎(chǔ)研究、臨床研究進(jìn)展等問題，如“髓核一生之演變”、“手術(shù)方式的時(shí)代進(jìn)步”等，并綜合回顧、查漏補(bǔ)缺解決研究生的具體問題，使學(xué)生由過去花相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間“被學(xué)過、被聽過、被做過”腰椎間盤突出癥，向用最短時(shí)間“我學(xué)過、我聽過、我做過”過渡并真正全面掌握該疾病。

為提高三種方法綜合運(yùn)用效率，還應(yīng)重視導(dǎo)師主導(dǎo)的角色轉(zhuǎn)換[8]，例如查房、病例討論、外科手術(shù)操作中的角色互換等，這樣即能改變傳統(tǒng)的導(dǎo)師為主導(dǎo)，以“講、訓(xùn)”為主線，學(xué)生以“聽、記”為認(rèn)知方法的模式，又能使學(xué)生主動(dòng)由認(rèn)知知識(shí)向認(rèn)知方法及能力轉(zhuǎn)換，更能發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，使學(xué)生對(duì)骨科學(xué)的感性認(rèn)識(shí)及實(shí)踐變得更加形象、具體、生動(dòng)，使其有效勞動(dòng)量在單位時(shí)間內(nèi)更多地得以發(fā)揮體現(xiàn)。體會(huì)三個(gè)空白及三種方法與師生之間的關(guān)系如下圖所示:

附圖 三個(gè)空白及三種方法與師生間的關(guān)系

三、三種方法綜合應(yīng)用過程中導(dǎo)師的作用

骨科碩士生臨床培養(yǎng)，是導(dǎo)師為指導(dǎo)研究生領(lǐng)悟骨科疾病及所涉及領(lǐng)域提供的創(chuàng)意性指導(dǎo)工作，通過PBL結(jié)合CBL及Seminar法的綜合運(yùn)用，能構(gòu)造出具體執(zhí)行全過程，也最能表現(xiàn)導(dǎo)師的專業(yè)知識(shí)及實(shí)踐技巧功底、創(chuàng)造力和責(zé)任心，此間導(dǎo)師所體現(xiàn)的是設(shè)計(jì)師作用，導(dǎo)師勾勒好技術(shù)路線圖，學(xué)生才好“循規(guī)蹈矩”，師生才會(huì)“水乳交融”，學(xué)生才能“滿載而歸”。研究生臨床培養(yǎng)也像一部成功電影的創(chuàng)作，三種方法結(jié)合運(yùn)用過程中導(dǎo)師的定位及作用就像導(dǎo)演，只有導(dǎo)演辛勤耕作，作為主演的研究生才能大放異彩。

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