王秋林，周 鵬，朱燕梅，蔡國才，蔣利成，李文章，梁登攀，蒲 靜

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，四川 成都 610500)

在傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式下，實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維中存在被動性、懶惰性和混亂性等問題[1]。循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine，EBM)即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，強(qiáng)調(diào)了最佳臨床證據(jù)、醫(yī)生的專業(yè)知識和經(jīng)驗(yàn)、患者需求三者的結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)是一種系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式，也是一種臨床思維學(xué)習(xí)方法。循證醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，特別是在心血管疾病的防治領(lǐng)域，其主導(dǎo)地位愈發(fā)突出。循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了新的教學(xué)模式，在傳統(tǒng)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生心血管內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)思想，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、對象與方法

1.研究對象。

將2006和2007年級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)心內(nèi)科實(shí)習(xí)的70名學(xué)生按年級分為2組，2006級32人采用傳統(tǒng)教學(xué)，2007級學(xué)生38人采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)。2組學(xué)生在性別、年齡、內(nèi)科學(xué)理論課成績(70.6±7.4分 vs70.5±7.7分)等方面無明顯差異(P＞0.05)。2組學(xué)生心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)總時數(shù)均為4周，均使用人衛(wèi)版的《內(nèi)科學(xué)》(第7版)。

2.教學(xué)實(shí)施。

(1)傳統(tǒng)教學(xué)組以教師講授為主，教師按照教學(xué)大綱要求，依教材內(nèi)容，以疾病為中心，以臨床查房、經(jīng)驗(yàn)傳授和技能操作為主，并配以專題講座和病例討論，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床分析和臨床診療。

(2)循證教學(xué)組在傳統(tǒng)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，將循證醫(yī)學(xué)理念融入其中，在診治過程中強(qiáng)調(diào)每一步流程的必要性，詳細(xì)講解確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生復(fù)習(xí)和查詢相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)與診療方案的關(guān)系。學(xué)生按實(shí)習(xí)計(jì)劃分成學(xué)習(xí)小組，每組3-4人。查房時由學(xué)生根據(jù)病史、癥狀、體格檢查及輔助檢查結(jié)果提出需要解決的問題;針對提出的問題，查尋有關(guān)臨床研究證據(jù);嚴(yán)格評價研究證據(jù)的真實(shí)性及重要性;在此基礎(chǔ)上進(jìn)行討論，對收集臨床資料所提出問題的循證結(jié)果進(jìn)行小結(jié)。在帶教過程中，教師主要進(jìn)行引導(dǎo)與歸納，指導(dǎo)學(xué)生如何對患者的各種資料進(jìn)行全面采集，教會學(xué)生如何正確地分析患者的主次問題，如何進(jìn)行文獻(xiàn)的檢索和評價。

3.效果評價。

采用理論考試和技能考核對兩種教學(xué)模式的效果進(jìn)行評價。理論考試題按相同的難度系數(shù)從試題庫中選取，均為客觀題，技能考核包括文獻(xiàn)查閱(30%)、病案分析(30%)和解決臨床問題(40%)三方面。其中病案分析能力包括心內(nèi)科疾病的問診、體格檢查、心電圖識圖、病歷書寫、病例特點(diǎn)歸納;解決臨床問題能力包括常用診療操作熟練程度、輔助檢查結(jié)果分析、鑒別診斷以及治療方案的制定。實(shí)習(xí)結(jié)束后調(diào)查學(xué)生對心血管內(nèi)科的興趣及對教學(xué)方法的興趣。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

將本次試驗(yàn)所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，即(±s)。不同教學(xué)方法之間成績比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

1.兩組學(xué)生評分結(jié)果見表1。

實(shí)習(xí)結(jié)束時心內(nèi)科出科理論考試成績兩組學(xué)生無明顯差異，循證教學(xué)組的臨床技能的評分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。

2.兩組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果見表2。

與傳統(tǒng)教學(xué)組比較，循證教學(xué)組中有更多的學(xué)生喜歡循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法(P＜0.05)。兩組學(xué)生對心血管內(nèi)科均表現(xiàn)出了較高的興趣(P＞0.05)。

表1 兩組學(xué)生評分結(jié)果

表2 兩組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果

三、討 論

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的一個重要過程，是學(xué)習(xí)臨床技能和培養(yǎng)臨床思維的重要階段。內(nèi)科學(xué)是臨床各科的基礎(chǔ)，而心血管內(nèi)科是內(nèi)科學(xué)的重要組成部分，學(xué)習(xí)好心血管內(nèi)科，將為學(xué)習(xí)其他臨床學(xué)科打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

目前，在心血管內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，傳統(tǒng)教學(xué)模式仍處于主導(dǎo)地位，主要強(qiáng)調(diào)知識的吸收和經(jīng)驗(yàn)的積累，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)理論和基本訓(xùn)練，注重知識的完整性、連貫性。這種教學(xué)模式培養(yǎng)的學(xué)生往往自主學(xué)習(xí)能力差、臨床實(shí)際能力差，創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力不足[2]。要解決這個問題，循證醫(yī)學(xué)提供了一個很好方法。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法以臨床問題為中心，通過循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站及其他文獻(xiàn)檢索途徑，查找解決問題的最新、最佳證據(jù)，并對證據(jù)的真實(shí)性和實(shí)用性進(jìn)行嚴(yán)格評價，結(jié)合具體病例的實(shí)際情況，制定診斷及治療決策[3]。循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了一種新的教學(xué)模式，這有助于學(xué)生樹立正確科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，歐美等國家很早就將循證醫(yī)學(xué)思想融入醫(yī)學(xué)教育中。

在心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)模式，就是要遵照循證醫(yī)學(xué)的基本步驟:即提出問題—查尋證據(jù)—分級評價證據(jù)—篩選證據(jù)—應(yīng)用證據(jù)[4]，主張“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”[5]的原則來實(shí)施心血管內(nèi)科的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)。要求學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)快速獲取信息，學(xué)會正確評估和利用證據(jù)，突出能力培養(yǎng)，以學(xué)生討論為主，教師講授為輔，鼓勵學(xué)生在遇到難題時查找證據(jù)，進(jìn)行綜合分析評估，確定治療原則[6]。

本研究結(jié)果提示，在完成心血管內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)后，采用不同教學(xué)模式的兩組學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)結(jié)束時理論考試成績和病案分析方面的得分無明顯差異;但采用在傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上引入循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)方式，學(xué)生在綜合能力方面的得分明顯優(yōu)于采用傳統(tǒng)教學(xué)模式的學(xué)生，尤其在查閱文獻(xiàn)和解決臨床問題方面更為突出，并且這種教學(xué)方式更受實(shí)習(xí)學(xué)生的喜愛，但兩組學(xué)生對心內(nèi)科的興趣相當(dāng)。我們的研究顯示在傳統(tǒng)教學(xué)方法基礎(chǔ)上引入循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，易于被學(xué)生接受，更有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的臨床綜合能力。

在心血管內(nèi)科的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，在傳統(tǒng)教學(xué)方法基礎(chǔ)上引入循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，改變了傳統(tǒng)教學(xué)方法以講課、查房、?？撇±v座等灌輸式教學(xué)方法，可幫助學(xué)生從被動灌輸知識到主動學(xué)習(xí)知識，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獲取新的醫(yī)學(xué)知識和創(chuàng)造性思維的能力，在不知不覺中培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立分析問題、解決問題的批判性臨床思維能力。并鍛煉了學(xué)生文獻(xiàn)檢索、查閱資料、歸納總結(jié)等能力。循證醫(yī)學(xué)教育模式符合目前醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)能更好地指導(dǎo)臨床教學(xué)，并有助于學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，值得臨床教學(xué)推廣使用。

循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式有著明顯不同，但循證醫(yī)學(xué)并不是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的全盤否定，而是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的補(bǔ)充與發(fā)展。此外循證醫(yī)學(xué)在教學(xué)實(shí)踐中的實(shí)施時仍然存在一些沖突[7]，所以應(yīng)正確應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)，我們主張將傳統(tǒng)教學(xué)方法與循證醫(yī)學(xué)模式相結(jié)合，在傳統(tǒng)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上引入循證模式，從而培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀。

[1]黃炯強(qiáng)，雷 建，胡 明.實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維中存在的問題和對策探討[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2005，3(6):540.

[2]張 璟，陳正堂.建議醫(yī)學(xué)院盡快開展循證醫(yī)學(xué)教育[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(1):102-104.

[3]薛雅卓.循征醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀與現(xiàn)存問題的調(diào)查研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008(11):119-120.

[4]Straus SE，Sackett DL.Applying evidence to the individual patient[J].Ann Oncol，1999，10(1):29-32.

[5]童嘉毅，馬根山，馮 毅，等.循證醫(yī)學(xué)在見實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)中的應(yīng)用[J].循證醫(yī)學(xué)，2009，9(1):51-51.

[6]鄭建淮，高 琴.循證醫(yī)學(xué)教育與教學(xué)及臨床實(shí)踐的關(guān)系[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2006，14(4):420-422.

[7]賈鋒鵬.循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于心內(nèi)科臨床教學(xué)實(shí)踐中的思考[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8(5):494-496.