董炳慶，左春霞，靳鳳琳，周 麗

(泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000)

心血管內(nèi)科學是臨床醫(yī)學中重要的實踐性很強的一門專業(yè)課，臨床教學難度大，積極探索其教學模式，更好的適應現(xiàn)代醫(yī)學教學改革尤為重要[1]。PBL(Problem-Based Learning，PBL)是以問題為中心的學習模式[2-3]。CBS(Case-Based Study，CBS)是以病例為引導的教學模式[4]。文章將PBL與CBS相結(jié)合并應用在心血管內(nèi)科臨床教學查房中，以探討臨床醫(yī)學教育中形式創(chuàng)新的必要性。

一、對 象

選擇2009年7月-2010年5月間，在我院心血管內(nèi)科進行臨床實習的臨床醫(yī)學專業(yè)本專科生186名，男女不限，年齡22歲-24歲，隨機分為實驗組與傳統(tǒng)組，實驗組采用 CBS結(jié)合PBL教學查房模式，傳統(tǒng)組采用CBS教學查房模式。

二、教學查房模式的實施

(一)帶教老師備課。

查房前1周，帶教老師根據(jù)教學大綱內(nèi)容確定擬查房的典型病例，通過與管床醫(yī)生溝通、查閱病歷、詳細問診和系統(tǒng)查體等方式，全面掌握病人病情，并與病人及其家屬良好溝通，取得病人的許可后制定詳細的教學查房方案和設定與該病人密切結(jié)合的問題4-5個。

(二)學生實習。

查房前一周帶教老師將確定的擬查房病例和問題告知學生，由學生自行翻閱病歷，復習相關(guān)的專業(yè)理論知識。查房當天在帶教老師監(jiān)督下，分管實習醫(yī)生親自與病人有效溝通，通過詢問病史、查體來收集病人資料、發(fā)現(xiàn)新問題，結(jié)合有關(guān)知識，確定初步診斷。通過思考、小組討論以及查閱相關(guān)文獻，提出問題及制定相應的診療計劃。

(三)查房。

查房由一名實習醫(yī)師主持，分管實習醫(yī)師匯報病例，匯報完畢，由帶教老師提出問題，實習醫(yī)師再討論，在討論過程中帶教老師適當啟發(fā)引導，最后由帶教老師根據(jù)實習教學大綱和討論情況，對重點問題進行總結(jié)性發(fā)言，并結(jié)合相應的教學幻燈介紹一些與該疾例相關(guān)的新進展、新知識，使學生對臨床疾病的病理解剖、病理生理和臨床基本操作技能有一定的形態(tài)學的感性認識，從而加深對該疾病的理解。

(四)評價方法。

用診斷、治療措施的正確率及自評問卷對CBS結(jié)合PBL教學查房模式進行具體評價，并與傳統(tǒng)教學模式的學生組進行比較，以最后出科理論考試成績(試卷內(nèi)容相同)為最終評價結(jié)果的依據(jù)?？荚嚦煽円浴纒表示，進行兩樣本均數(shù) t檢驗;問卷調(diào)查用百分數(shù)表示，進行x2檢驗。采用 SPSS 13.0統(tǒng)計應用軟件，P＜0.05為差異有顯著性。

三、結(jié) 果

(一)兩組學生出科考試成績比較(表1)。

表1 兩組學生出科考試成績比較(±s)

表1 兩組學生出科考試成績比較(±s)

與傳統(tǒng)組比較，*P ＜0.01

≥9080-70-60-＜60組別 分89分79分69分 分 平均分實驗組 n=93 65 15 8 5 0 86.5±4.5*傳統(tǒng)組 n=93 21 56 12 3 1 83.9±5.7

(二)兩組學生自我評價調(diào)查結(jié)果(表2)。

表2 學生自我評價受益情況的調(diào)查結(jié)果

四、討 論

臨床實習過程是醫(yī)學生運用所學的理論知識、鍛煉基本技能、培養(yǎng)臨床思維能力、培養(yǎng)臨床基本素質(zhì)的重要階段，是決定醫(yī)學生畢業(yè)后臨床工作能力的重要環(huán)節(jié)。因此，臨床實習帶教工作在醫(yī)學教育中起著舉足輕重的作用。積極探索其教學模式，更好的適應現(xiàn)代醫(yī)學教學改革尤為重要[1]。

PBL教學法由美國Barrows教授首創(chuàng)，是一種通過問題激發(fā)學生學習興趣，以學生自主學習加小組討論為主、教師指導為輔的教學方法[3]。PBL教學法被證實可以提高學生的邏輯思維能力、表達能力、人際溝通能力、自我學習能力以及與他人合作的能力[5]。但單純PBL只能使學生掌握自學的方法及提高解決問題的能力，而不能完全準確地掌握現(xiàn)有知識。

CBS是以臨床病例為引導，加強醫(yī)學生的實踐能力訓練，以提高學習主動性和積極性為主要目的的一種教學形式[4]，CBS的應用使得理論知識更具相關(guān)性、系統(tǒng)性[6-7]。但由于學生缺乏一定的臨床經(jīng)驗，其提出問題、分析問題和解決問題的能力受到限制，教學質(zhì)量受到一定程度上的影響。

CBS結(jié)合PBL教學查房模式是在帶教老師的指導下，以病例為引導，以老師設置問題為基礎，以學生為中心，以自主學習和小組討論為主要形式，鼓勵與病人交談，讓學生在分析解決問題的過程中學習必要的知識，培養(yǎng)正確臨床思維方式和推理方法。從期末考試成績來看，實驗組學生的平均成績顯著高于傳統(tǒng)組，具有統(tǒng)計學差異(P＜0.01)，提示 CBS結(jié)合PBL的教學模式能加深學生對知識的理解與掌握，提高學生臨床思維能力，提高學生成績。調(diào)查問卷的結(jié)果顯示，大多數(shù)學生認為CBS結(jié)合 PBL的教學模式能活躍課堂氣氛，激發(fā)學習興趣，培養(yǎng)良好的醫(yī)學思維方式，改善人際關(guān)系，提高分析解決問題的能力、獨立思考的能力和自我表達能力。傳統(tǒng)教學查房中以老師為主的角色現(xiàn)已發(fā)生轉(zhuǎn)換，改讓學生當老師，在準備教學查房的過程中培養(yǎng)學生主動發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，通過詢問患者的病史和查體獲得的體征，用已學過的專業(yè)知識進行分析和解釋，使理論知識能很好地與臨床實踐相結(jié)合，從而提高學生的臨床綜合素質(zhì)。學生在收集患者臨床資料的時候，需要對患者的工作背景、家庭情況、生活環(huán)境和心理狀況有一個充分的了解，一方面增加學生對患者的同情心，從而提高工作責任心;另一方面通過溝通讓患者也更了解學生，增強患者對學生的信任感，從而提高與患者之間的親和力和良好溝通能力。因此，CBS聯(lián)合PBL教學查房模式具有很好的可行性及有效性。但是，在實踐中也發(fā)現(xiàn)，臨床帶教老師準備資料需花費較多的時間和精力，在繁忙的臨床工作中臨床帶教任務比較繁重。同時，由于學生臨床經(jīng)驗有限，由學生單獨主持面向臨床的教學查房壓力很大，一定程度上影響了教學查房的質(zhì)量。從調(diào)查問卷的結(jié)果看，這種教學模式也并不適合所有的學生。因此，在臨床教學中應采取循序漸進的方式，針對不同的學生，靈活安排CBS結(jié)合 PBL教學模式在心血管內(nèi)科教學中的比重，進一步完善CBS聯(lián)合PBL的教學查房模式。

五、小 結(jié)

CBS結(jié)合PBL心血管內(nèi)科教學查房模式具有很好的可行性及有效性，可以從多方面提高學生的綜合素質(zhì)，加深對心血管內(nèi)科疾病的理解，有利于臨床實踐中理論的記憶及技能的提高。

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