范召應(yīng) 梁敏

腎結(jié)石成為泌尿外科常見(jiàn)疾病，并在呈逐年上升趨勢(shì)，腎結(jié)石臨床治療主要有皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）、開(kāi)放式手術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)，其中在治療復(fù)雜性腎結(jié)石方面PCNL仍是臨床最佳選擇[1]，但PCNL的并發(fā)癥卻不容忽視，特別是出血性并發(fā)癥更是嚴(yán)重危害患者的生命健康；為此自上世紀(jì)90年代起，許多改良的PCNL法被提出并運(yùn)用于臨床，如無(wú)管PCNL、微創(chuàng)PCNL、多通道PCNL等[2-3]，這些改良術(shù)式在提高臨床療效的同時(shí)能明顯減少并發(fā)癥。本文通過(guò)觀察PCNL的臨床療效對(duì)比和分析出血的影響因素，為深入分析PCNL術(shù)如何預(yù)防出血提供參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2009年3月-2012年3月在本院收治的腎結(jié)石患者108例，男89例，女19例，年齡18～65歲，平均（42±2.8）歲；結(jié)石類型中鹿角形結(jié)石64例，多發(fā)性結(jié)石33例，鑄型結(jié)石11例；結(jié)石體積最小為1.0 cm×0.8 cm，最大為4.5 cm×3.5 cm；患者結(jié)石位于左側(cè)57例，右側(cè)39例，雙側(cè)12例；所有患者無(wú)腎臟結(jié)構(gòu)變化、無(wú)腎臟開(kāi)放手術(shù)史及凝血功能均正常，其中有合并糖尿病13例，腎功能不全17例，泌尿系感染26例；行B超檢查和靜脈腎盂造影術(shù)，腎臟無(wú)明顯積水者41例，輕度積水者32例，中度積水者27例，重度積水者8例。

1.2 手術(shù)步驟及方法 所有患者手術(shù)前均采用全身麻醉，術(shù)前患者側(cè)臥后側(cè)面插管，并逆行插入5 F～6 F的輸尿管導(dǎo)管，插管完成后將患者改為俯臥位，并保持腹部與腰背在同一平面，在B超引導(dǎo)下選擇最佳穿刺點(diǎn)，一般選擇在11肋間、肩胛下線與腋后線之間；將生理鹽水從留置輸尿管注入以便形成人工腎積水[4]，穿刺針溢出尿液即表明穿刺成功，將斑馬導(dǎo)絲置入并用擴(kuò)張器通過(guò)導(dǎo)絲將穿刺通道擴(kuò)張，通道擴(kuò)張后留置Peel-away塑料薄鞘，經(jīng)皮腎取石的操作通道完成，取石操作通道先用灌注泵沖洗，在保證視野清晰同時(shí)吸出鈦激光擊碎的結(jié)石，當(dāng)擊碎的結(jié)石較大時(shí)可用取石鉗直接取出[5]。

1.3 術(shù)后護(hù)理 PCNL術(shù)后每1小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化情況，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)尿管及腎造瘺管的顏色和尿量多少，如果生命體征平穩(wěn)及腎造瘺管引流無(wú)鮮顏色，監(jiān)測(cè)可改為每天測(cè)2次；當(dāng)腎造瘺管引流液顏色鮮紅時(shí)，應(yīng)立即夾閉腎造瘺管10 min以上，直至無(wú)血尿?yàn)橹?；術(shù)后要求患者臥床休息直到無(wú)出血癥狀方可適量活動(dòng)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)患者資料進(jìn)行單因素分析，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素作為自變量，將是否進(jìn)行輸血治療作為因變量，再進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCNL臨床療效 所有患者PCNL手術(shù)的平均時(shí)間（110.7±11.2）min，留置腎造瘺管的平均時(shí)間為（6.3±1.5）d，平均住院時(shí)間（15±11.2）d；其中92例經(jīng)一期穿刺通道取石成功，16例患者經(jīng)二期穿刺通道取石，術(shù)后隨訪行CT檢查發(fā)現(xiàn)103例患者腎結(jié)石完全取凈，5例患者結(jié)石未完全取凈仍有殘留，后行ESWL術(shù)；所有患者中17例PCNL術(shù)后出血明顯，失血量600～1200 ml，出血患者予以輸血治療后痊愈出院，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)尿性囊腫、腎盂狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 出血類型分析 PCNL術(shù)出血的17例患者中，穿刺通道導(dǎo)致的出血9例（52.9%），術(shù)中碎石導(dǎo)致的出血5例（29.4%），術(shù)后1周出現(xiàn)的遲發(fā)性出血3例（17.6%）；從結(jié)石類型看鹿角型結(jié)石11例（64.7%），多發(fā)性結(jié)石4例（23.5%），鑄型結(jié)石2例（11.8%）；從以上統(tǒng)計(jì)結(jié)果可見(jiàn)，PCNL手術(shù)導(dǎo)致的出血以建立穿刺通道為主，引起出血的結(jié)石類型以鹿角型結(jié)石為主。

2.3 出血因素分析

2.3.1 變量定義與變量賦值 以是否輸血為因變量[7]，無(wú)輸血時(shí)將其賦值為0，接受輸血時(shí)將其賦值為1；將各種影響出血的因素編為變量Xl～X8，具體變量定義和其賦值見(jiàn)表1。

表1 自變量的定義及賦值

2.3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 各出血影響因素經(jīng)單因素統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，大部分出血影響因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨后將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素作為自變量，再進(jìn)行Logistic多因素回歸分析[8]，結(jié)果從表2中可見(jiàn)，影響出血的單因素中結(jié)石類型、糖尿病及腎功能不全有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中結(jié)石類型影響最為顯著。

表2 多因素回歸分析表

3 討論

PCNL術(shù)用于治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效穩(wěn)定可靠，具有安全性高、痛苦輕、可反復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床仍會(huì)被廣泛運(yùn)用，從本組108例患者臨床治療效果看，所有患者均安全取石并痊愈出院；但PCNL術(shù)的運(yùn)用也存在局限性，主要是該術(shù)式存在較多并發(fā)癥，其中以術(shù)中及術(shù)后出血最為常見(jiàn)[9]。本文通過(guò)臨床觀察分析發(fā)現(xiàn)，影響PCNL術(shù)出血的主要影響因素有結(jié)石類型、糖尿病及腎功能不全，而結(jié)石類型的影響則最為顯著；另外，手術(shù)原因?qū)е碌某鲅膊蝗莺鲆?，在所有手術(shù)影響因素中以建立穿刺通道導(dǎo)致的出血最為常見(jiàn)和兇險(xiǎn)，這是因?yàn)榻⒋┐掏ǖ罆r(shí)無(wú)法完全避開(kāi)腎臟血管，加上部分穿刺操作不規(guī)范、不熟練，更易造成出血[10]；科學(xué)的預(yù)防和處理出血成為PCNL術(shù)臨床運(yùn)用的關(guān)鍵。

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