方存明 黃政 胡學(xué)俊

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，簡(jiǎn)稱房顫）是最常見的心律失常之一，栓塞是房顫最常見的并發(fā)癥，以腦卒中發(fā)生率最常見，具有一定的致死率和致殘率，預(yù)防腦卒中是房顫治療的重要目標(biāo)。2006ACC/AHA/ESC房顫控制指南以及我國(guó)《心房顫動(dòng)：目前認(rèn)識(shí)和治療建議-2010》[1-2]，均提出針對(duì)發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)分層，選擇合理的抗凝治療方案，降低腦卒中的發(fā)生率，但臨床實(shí)際與指南推薦仍存在明顯差距。本文通過研究本院非瓣膜病房顫住院患者的抗凝治療情況，了解其與指南抗凝治療原則的差距，并分析影響抗凝治療的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來(lái)自2011年1月-2011年6月在本院住院的非瓣膜病心房顫動(dòng)患者，共109例，其中男60例，女49例，年齡53～83歲。所有患者均符合以下條件：（1）心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查證實(shí)為心房顫動(dòng)；（2）臨床檢查及超聲心動(dòng)圖檢查提示無(wú)心臟瓣膜病變；（3）排除以下疾?。杭毙孕募」Ｋ?、急性心肌炎、顱內(nèi)及消化道出血史、食道胃底靜脈曲張、活動(dòng)性潰瘍、血液病及其他出血性疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、甲狀腺功能亢進(jìn)。

1.2 方法 所有患者記錄臨床病史特點(diǎn)，包括地址、文化程度、性別、年齡、疾病診斷、心功能情況、既往動(dòng)脈栓塞史及主管醫(yī)師等，并依據(jù)2006ACC/AHA/ESC心房顫動(dòng)控制指南以及我國(guó)《心房顫動(dòng)：目前認(rèn)識(shí)和治療建議-2010》提出的危險(xiǎn)因素及CHADS2評(píng)分系統(tǒng)決定抗栓治療策略[3-4]：（1）高危組：存在一個(gè)高危因素或一個(gè)以上中危因素，即CHADS2積分≥2分者給予口服華法林；（2）存在中危因素，即CHADS2積分為1分者，口服華法林或阿司匹林；（3）無(wú)危險(xiǎn)因素，即積分為0分者，可服用阿司匹林或不進(jìn)行抗栓治療。記錄患者是否使用華法林抗凝、華法林使用劑量、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）情況及其未給予華法林抗凝的原因（高危因素：既往中風(fēng) 、TIA 或栓塞病史，CHADS2評(píng)分系統(tǒng)各記為2分；中危因素：年齡≥75歲、高血壓、心力衰竭、左心室收縮功能受損和糖尿病為中危因素，CHADS2評(píng)分系統(tǒng)各記為1分）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。抗凝治療影響因素采用logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況及抗凝情況 依據(jù)房顫治療指南危險(xiǎn)分層高危組（CHADS2≥2）102例，平均（71.8±6.8）歲，其中高血壓為最常見的血栓栓塞危險(xiǎn)因素，占61.8%，其次為心功能不全、年齡≥75歲、糖尿病，各占56.9%、40.2%和9.8%，均有抗凝指征且無(wú)抗凝禁忌證，但僅12.7%接受華法林抗凝治療；中危組7例（CHADS2=1），有1例接受華法林抗凝治療；所有接受華法林抗凝治療為12.8%，其他患者均接受阿司匹林腸溶片治療。本組觀察病例為住院患者，均合并相關(guān)疾病，故低位組為0例，見表1。

表1 心房顫動(dòng)患者臨床特點(diǎn)及抗凝情況 例（%）

2.2 影響抗凝的主要因素分析 年齡≥75歲、高血壓病、冠心病、醫(yī)生治療決策、患者對(duì)抗凝治療的選擇都是影響華法林使用的影響因素，但只有年齡和患者對(duì)抗凝治療的選擇差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 抗凝影響因素分析

3 討論

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)房顫發(fā)病率為0.77%，其發(fā)病率隨年齡而增加，近70%房顫患者年齡65～85歲，≥80歲高達(dá)5%～15%[3]。房顫發(fā)生時(shí)心房肌喪失機(jī)械收縮能力，心房血流淤滯，易形成左心房或心耳血栓，血栓脫落后易發(fā)生動(dòng)脈栓塞事件，以腦栓塞的發(fā)生率最高，具有一定的致死率和致殘率。但近年來(lái)，隨著人口老年化發(fā)展，房顫發(fā)生的疾病譜已明顯發(fā)生變化，風(fēng)濕性心臟病發(fā)病率下降，而非瓣膜病已成為房顫主要病因。研究結(jié)果表明，非瓣膜病房顫患者腦卒中發(fā)生率比正常竇性心律者增高5～6倍[4]，其發(fā)生栓塞事件的危險(xiǎn)為每年5%左右，占所有腦栓塞事件的15%～20%[2]。因此，為了降低房顫患者血栓發(fā)生率，減少社會(huì)及家庭治療成本和負(fù)擔(dān)，國(guó)外指南及中國(guó)專家建議均明確提出對(duì)于高?；颊咝杩诜A法林抗凝治療。既往臨床試驗(yàn)顯示，與安慰劑相比，阿司匹林可使心房顫動(dòng)患者血栓栓塞的相對(duì)危險(xiǎn)降低19%[5-6]，但更多的臨床研究薈萃分析顯示，與阿司匹林相比，華法林可使所有腦卒中事件的相對(duì)危險(xiǎn)降低46%、缺血性腦卒中事件的相對(duì)危險(xiǎn)降低52%[5]。因此，華法林降低房顫患者腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)效果顯著優(yōu)于阿司匹林。但臨床實(shí)際工作中，華法林使用率很低，有研究顯示，我國(guó)房顫患者華法林使用率僅為2%，而住院患者中華法林使用率為6.6%[7]。本研究中高危（CHADS2≥2分）患者共102例，但僅有13例服用華法林治療，使用率為12.7%，雖然高于臨床研究，同樣遠(yuǎn)低于指南要求。

臨床上，在非瓣膜病房顫患者中，華法林實(shí)際使用率低的原因是多方面的，一方面華法林藥理學(xué)復(fù)雜，同時(shí)受許多藥物、食物和不同疾病狀態(tài)的影響，治療窗窄，個(gè)體差異很大，故華法林的劑量應(yīng)因人而異，無(wú)固定劑量，并有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床醫(yī)師在權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益情況下，過多擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其在現(xiàn)在醫(yī)療環(huán)境下，影響了醫(yī)師治療的選擇，更多選擇阿司匹林腸溶片；另一方面，現(xiàn)實(shí)中，大部分患者，尤其年齡大于75歲患者，往往擔(dān)心出血、INR的監(jiān)測(cè)過于頻繁、經(jīng)濟(jì)條件限制等有關(guān)，對(duì)血栓栓塞的嚴(yán)重后果不能充分認(rèn)識(shí)，于是選擇口服阿司匹林腸溶片，而放棄華法林抗凝治療。故通常認(rèn)為醫(yī)生決策、患者臨床情況及其對(duì)抗凝治療的意愿是影響抗凝治療的主要因素。但本研究對(duì)多個(gè)因素的回歸分析顯示，只有患者年齡及患者意愿是影響抗凝治療的主要因素，醫(yī)生決策及患者臨床合并癥對(duì)抗凝治療影響不大，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致[8-9]，因此筆者認(rèn)為房顫抗凝治療已得到多數(shù)心血管專科醫(yī)生對(duì)的認(rèn)可。其次，也有研究認(rèn)為高血壓病、冠心病是影響抗凝選擇的因素，這可能與大多數(shù)高血壓患者血壓控制不達(dá)標(biāo)擔(dān)心出血，以及多數(shù)冠心病患者已經(jīng)強(qiáng)化抗血小板聚集有關(guān)。本研究未得出相關(guān)結(jié)論，可能與觀察病例少有關(guān)。

總之，目前抗凝治療與指南要求仍有相當(dāng)差距，在醫(yī)療條件較落后的我國(guó)現(xiàn)階段，患者對(duì)抗凝治療的選擇仍是抗凝治療的主要決定因素。加強(qiáng)對(duì)患者血栓及抗凝知識(shí)的宣教，提高患者華法林抗凝治療比率，不但是醫(yī)務(wù)工作者的重要任務(wù)，也是整個(gè)社會(huì)的責(zé)任。雖然有新型抗凝藥研制成功，但能完全替代經(jīng)典抗凝藥物華法林，仍然任重而道遠(yuǎn)。

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