白朝

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）

胸前瘢痕疙瘩是指位于兩側(cè)鎖骨中線之間，上界為胸骨柄上緣水平，下界為胸骨尖突水平出現(xiàn)的瘢痕疙瘩。采用表皮外科術結合放療治療胸前瘢痕疙瘩取得了一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者源自我院皮膚外科門診患者，共75例，其中男39例，女36例，年齡19～55歲，平均33.7歲。皮損總計106處，皆有不同程度的癢痛。皮損面積為2.5～6.3 cm2。病程為2～10年。依照就診順序先后分成2組。A組38例患者，56處皮損，采用表皮外科術后90鍶放射治療；B組37例患者，50處皮損，單純采用90鍶放射治療。

1.2 臨床方法

1.2.1 手術方法 患處常規(guī)消毒鋪單，注意瘢痕疙瘩凹凸不平處的消毒處理。選用2%利多卡因和注射用水各2 mL，加入腎上腺素0.5 mL，局部浸潤麻醉。麻醉滿意后，使用雙刃碳素鋼刀片，左手將皮損處周圍皮膚展平，以右手拇指和食指捏住刀片兩端，略略彎曲，沿皮損基底，水平切除病灶。創(chuàng)面止血。注意無須全部切除皮損，尤其是正常皮膚與皮損交接處。用小針頭做電干燥時的電極，汽化切除部位的表皮邊緣，以求達到較好的美容效果。創(chuàng)面壓迫5～10 min，見無明顯活動性出血后包扎。

1.2.2 放射治療 A組術后24～48 h之內(nèi)，開始90鍶貼覆放射治療，每次400 cGy，連續(xù)5 d，術后1個月加強1次，劑量為500 cGy，總吸收劑量2 500 cGy。B組直接放射治療，頻次、劑量與A組相同。

1.3 療效評定 參照蔡景龍制定的3級分類法[1]，并結合臨床實踐對療效進行評估。臨床治愈為自覺癥狀消失，瘢痕完全軟化，變平，觸之柔軟，膚色基本正常，治療后12個月未見復發(fā)；顯效為自覺癥狀基本消失，瘢痕60%～70%軟化，變平，觸之硬度由原先的重度變?yōu)橹卸群洼p度，略有色素沉著，治療后12個月未見復發(fā)。無效為自覺癥狀和瘢痕外觀，質(zhì)地未見明顯改變，或臨床治愈后12個月復發(fā)。

2 結果

其中A組2例，B組3例患者在核素貼覆處出現(xiàn)紅斑、水皰，破潰，考慮為放射性皮炎，停止繼續(xù)放射治療，對癥處理后痊愈，但瘢痕疙瘩呈進行性生長，采用瘢痕內(nèi)注射激素控制。療效統(tǒng)計為無效。2 組療效比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.89，P＜0.05），見表 1，圖 1。

表1 2種療法臨床療效比較例

3 討論

胸前是瘢痕疙瘩好發(fā)部位之一。多見于青壯年，一般由毛囊炎等造成的皮膚微小損傷而產(chǎn)生瘢痕的進行性生長，自覺癥狀明顯。發(fā)病機制不明，多數(shù)學者認為，可能因個體差異以及前胸處皮膚張力所至[2]。

表皮外科是水平方向的外科[3]。40年前，Dr.Walter Shelly報道了表皮外科技術，1976年他提出了“表皮外科”這一概念，并被廣泛地應用到皮膚外科領域。現(xiàn)在的學者認為，皮膚損傷后，傷口周圍的組織具有將傷口拉開的張力，而修復過程中產(chǎn)生的肉芽組織則有將傷口張力縮小的作用[4]。采用表皮外科技術治療前胸瘢痕疙瘩，可以較傳統(tǒng)的手術治療顯著降低傷口愈合的張力，從而抑制了瘢痕的生長。另外，操作簡單，治療層次精確，治療效果顯著，療程短，患者痛苦小，傷口愈合早。

既往的研究表明，治療中不將瘢痕疙瘩徹底切除，可以起到事半功倍的效果。段紅杰等[5]研究顯示，瘢痕疙瘩周圍正常皮膚中的成纖維細胞也有散在區(qū)域，存在類似瘢痕疙瘩中成纖維細胞排列紊亂和交錯重疊生長的現(xiàn)象。段非交[6]報道，采用距離瘢痕邊緣0.5 cm切除瘢痕的方法治療瘢痕疙瘩取得了滿意療效。這也印證了我們的臨床實踐。

自從有研究報道手術結合放療治療瘢痕疙瘩至今已經(jīng)有40余年的歷史[7]。術后結合放射性核素90Sr治療瘢痕疙瘩，療效肯定，徐榮等[8]報道，采用90Sr治療瘢痕疙瘩440例，有效率達90%以上。劉金安等[9]報道，采用手術結合放射治療瘢痕疙瘩，有效率達95%以上。但是放射時間的選擇，文獻報道眾說紛紜。參考既往文獻，并結合臨床實踐，我們認為在成纖維細胞細胞增殖周期的G2和M期進行放射治療，即術后24～48 h，抑制瘢痕生長效果最為明顯。

部分患者對射線敏感，即使徹底的屏護非放射區(qū)域，在放射治療過程中，放射區(qū)域甚至非放射區(qū)域都有可能會出現(xiàn)放射性皮炎。停止治療并對癥治療可以緩解。但術后瘢痕疙瘩明顯復發(fā)，原因有待進一步研究。同時提示我們放射治療過程中應密切觀察放射區(qū)皮膚的變化，避免放射性皮炎的進一步損害。

[1]蔡景龍，張宗學.現(xiàn)代瘢痕治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：106－107，161.

[2]鮑衛(wèi)漢.實用瘢痕學[M].北京：北京醫(yī)科大學出版社，2000：74－77.

[3]劉輔仁.皮膚外科學[M].西安：世界圖書出版公司，1999：133-144.

[4]Lawrence WT.In search of the optimal treatment of keloids：report of a series and a review of the literature[J].Ann Plast Surg,1991,27:164-178.

[5]段紅杰，高建華，雷濤，等.瘢痕疙瘩周圍皮膚成纖維細胞分布特征及其增殖活性[J].中華整形外科雜志，2012，18（16）：335－336.

[6]段非交.保留瘢痕邊緣法治療瘢痕疙瘩11例[J].南華大學學報·醫(yī)學版，2010,29（2）：186－188.

[7]王煒.整形外科學[M].杭州：浙江科學技術出版社，1999：438.

[8]徐榮，張啟元.90Sr敷帖器治療瘢痕疙瘩440例療效分析[J].江西醫(yī)學院學報，2010，40（1）：115－116.

[9]劉金安，王愛芬，劉粉霞.187例瘢痕疙瘩放射治療臨床分析[J].中華放射腫瘤學雜志，2012，9（4）：270.