文/山東省莒縣人民醫(yī)院 張培培 李祥縣

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院的硬件建設(shè)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展與提高，但是也要看到，不少醫(yī)院卻忽視軟件建設(shè)，尤其表現(xiàn)在醫(yī)療檔案的建設(shè)上停滯不前。諸如檔案存儲(chǔ)設(shè)施簡(jiǎn)陋，缺乏現(xiàn)代化管理?xiàng)l件仍然以紙媒保存為主；影像資料等數(shù)量少，增加了調(diào)閱及保管的困難；檔案利用率不高，不能實(shí)現(xiàn)病患信息的信息化，增加了病患的醫(yī)療成本；加之醫(yī)院檔案管理過(guò)去普遍性的側(cè)重于黨務(wù)、組織生活、人事管理基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備投資等文檔，而忽略疾病診斷的文檔管理，因而相關(guān)科室不予重視，業(yè)務(wù)文檔形同虛設(shè)?；诖?，筆者以為在新的形勢(shì)下必須加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案的管理，提高醫(yī)療管理水平。

一、倡導(dǎo)新理念、部門(mén)職能化

隨著人民群眾生活水平的提高，他們要求醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)必須給予更專(zhuān)業(yè)、更快速的醫(yī)療服務(wù)，這也給各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院的醫(yī)療檔案建設(shè)與管理提出了更大的挑戰(zhàn)。但是也要看到，由于不少醫(yī)院職能不分，業(yè)務(wù)相互重復(fù)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部質(zhì)量、管理都在抓，因而有關(guān)疾病診斷和醫(yī)療管理的文檔不能及時(shí)歸檔。筆者以為，在管理專(zhuān)業(yè)化、綜合業(yè)務(wù)部門(mén)走向?qū)I(yè)化的新形勢(shì)下，這種傳統(tǒng)的職能分配格局必須予以改變。醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案管理的新要求，而必須做出相應(yīng)的調(diào)整，成立專(zhuān)業(yè)的質(zhì)量控制部，使質(zhì)量控制部和醫(yī)務(wù)部各司其責(zé)。質(zhì)量控制部專(zhuān)司醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，負(fù)責(zé)醫(yī)療及其糾紛事件的審查、改進(jìn)和處理，使醫(yī)院的質(zhì)量管理工作真正科學(xué)化、系統(tǒng)化、規(guī)范化。與此同時(shí)，醫(yī)務(wù)部則擔(dān)負(fù)醫(yī)療制度的制訂與落實(shí)，對(duì)人員資源的調(diào)配、進(jìn)修管理、病案室管理等進(jìn)行統(tǒng)一管理，并形成較全面的書(shū)面文字資料；護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理制度的制訂與落實(shí)、護(hù)理人員的培訓(xùn)，以及醫(yī)院護(hù)理人員的人力資源調(diào)配等；科教部則負(fù)責(zé)科研課題的申報(bào)、帶教以及繼續(xù)教育管理等。由此，三大部門(mén)職能單一，分工明確，分別形成各自的資料檔案，從而組成一個(gè)整體檔案網(wǎng)絡(luò)，較全面地反映出醫(yī)院整體醫(yī)療和文檔業(yè)務(wù)管理水平。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院總檔案室作為專(zhuān)業(yè)的檔案管理者，對(duì)它們給予調(diào)控和協(xié)調(diào)，物盡其用，充分發(fā)揮醫(yī)療檔案的作用。

二、管理專(zhuān)業(yè)化,提升專(zhuān)業(yè)素質(zhì)

（一）提升人員素質(zhì)

新形勢(shì)要求醫(yī)療檔案管理更加具體化、職能化，為此相關(guān)職能部門(mén)就要配備相應(yīng)的專(zhuān)兼職檔案管理人員。但是也要看到，不少兼職檔案員工作并不穩(wěn)定，常常有工作變動(dòng)情況。這就要求醫(yī)院管理者要提高檔案管理意識(shí)，增加檔案管理人手，及時(shí)了解人員調(diào)動(dòng)情況，對(duì)新增加人員進(jìn)行文檔業(yè)務(wù)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，使他們盡快熟悉業(yè)務(wù)；醫(yī)院決策者也要給予檔案室以最大的物力和財(cái)政扶持，鼓勵(lì)他們參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，進(jìn)行理論研討交流，開(kāi)闊文檔人員知識(shí)視野，提高他們的業(yè)務(wù)和管理水平。專(zhuān)職檔案員更要嚴(yán)格自律，更要身先士卒，要勇于開(kāi)展工作，通過(guò)傳幫帶，為各科室提供專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，從而使全院文檔管理成為一盤(pán)棋。

（二）立法規(guī)章

有規(guī)可依循醫(yī)療檔案的科學(xué)管理既要有書(shū)寫(xiě)規(guī)范的檔案，也要有有法可循的檔案管理法規(guī)。為此，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院檔案部門(mén)要依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理的實(shí)際需要，編訂出相關(guān)的《各部門(mén)崗位職責(zé)和人員職責(zé)》、《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)匯編》、《病歷書(shū)寫(xiě)指南》等法規(guī)和指導(dǎo)性材料，為醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療檔案的正確書(shū)寫(xiě)幫助，為科學(xué)管理醫(yī)療檔案打下良好基礎(chǔ)。

（三）檔案專(zhuān)業(yè)管理，管理規(guī)范化

1.檔案管理電腦化。網(wǎng)絡(luò)時(shí)代要求全院信息網(wǎng)絡(luò)化，文檔的計(jì)算機(jī)化使檔案能夠科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化，能夠提高工作效率。

2.嚴(yán)格以章辦事?！夺t(yī)療業(yè)務(wù)檔案歸檔制度》是醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案工作的總指南，業(yè)務(wù)檔案的收集和整理，要嚴(yán)格參照文書(shū)檔案整理規(guī)則，分門(mén)別類(lèi)。檔案室要對(duì)全院的檔案統(tǒng)籌規(guī)劃，對(duì)三大科室要實(shí)施統(tǒng)一的調(diào)度，對(duì)它們的檔案要進(jìn)行實(shí)時(shí)的管理，使它們能夠及時(shí)建立檔案、及時(shí)歸檔，真正落實(shí)到科，落實(shí)到個(gè)人，從而形成制度化，真正發(fā)揮檔案的實(shí)效。

3.檔案管理的科學(xué)化。檔案管理的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)，首先在于醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案的收集。檔案室在對(duì)各科室兼職文檔資料員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，對(duì)他們明確醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案的歸檔范圍，使他們?cè)谧畛跄軌驅(qū)λ诳剖椅臋n進(jìn)行初步的分門(mén)別類(lèi)，這樣減少了中間環(huán)節(jié)不必要的浪費(fèi)行為，能夠事半功倍。檔案室要嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，做到對(duì)事不對(duì)人，對(duì)不符合要求的文件材料不予簽收，確保檔案的質(zhì)量。檔案室要嚴(yán)格依照檔案寫(xiě)作和管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每位專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員建立檔案跟蹤，做到一人一卷，并且按照姓氏筆畫(huà)進(jìn)行排列。為適應(yīng)現(xiàn)代人事和人民群眾對(duì)醫(yī)療水平的要求，檔案室要與時(shí)俱進(jìn)，及時(shí)擴(kuò)大歸檔范圍，檔案資料要從傳統(tǒng)的基礎(chǔ)資料—諸如個(gè)人簡(jiǎn)歷、工作經(jīng)歷、繼續(xù)教育、獲獎(jiǎng)證書(shū)、科技成果，擴(kuò)而大之到各種學(xué)術(shù)論文、著作專(zhuān)題、職稱(chēng)申報(bào)表、聘任書(shū)、考評(píng)表等。建立起專(zhuān)家?guī)臁⑷瞬艓?kù)，真正形成建為我所用，所用必用我。

4.實(shí)時(shí)保存病歷。檔案病歷檔案是醫(yī)療診斷和質(zhì)量的再現(xiàn)，是醫(yī)療活動(dòng)信息的主要載體，科研的良好素材，也是評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的依據(jù)，又是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。病歷檔案的及時(shí)地收集、整理、歸檔、利用，并且與醫(yī)院管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)接口，為臨床研究發(fā)揮將起到積極的作用。

三、總結(jié)

醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案管理是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，新形勢(shì)下各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院要與時(shí)俱進(jìn)，提高認(rèn)識(shí)，建立起行之有效的管理制度，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供有力保障。