蔡新宇，鄭黃華，熊 浩，冉小軍

（長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院）

（荊州市第一人民醫(yī)院放射科，湖北荊州 434000）

任伯緒 (長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北荊州434023)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥是由于睡眠時(shí)上氣道的狹窄或阻塞而反復(fù)發(fā)生呼吸暫停，導(dǎo)致缺氧、心率不齊等一系列癥狀，甚至可因窒息而猝死。Chuah LY等報(bào)道大約每5個(gè)人中就有1例輕度阻塞性睡眠呼吸暫停，而每15個(gè)人中就有1例中度阻塞性睡眠呼吸暫停［1］。OSAS的發(fā)生常與神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)異?；蚪馄蕦W(xué)因素相關(guān)，但最主要的原因是睡眠時(shí)上呼吸道的阻塞或狹窄，因此有研究報(bào)道通過(guò)手術(shù)擴(kuò)張上氣道而治療阻塞性睡眠呼吸暫停，實(shí)現(xiàn)了較好的療效［2］。項(xiàng)晉昆等報(bào)道用CT掃描OSAS患者的上氣道，并行三維重建，測(cè)量上氣道不同部位的截面積來(lái)判斷OSAS的嚴(yán)重程度，提示上氣道CT可對(duì)OSAS病情嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)提供一定的參考信息［3］。但MRI對(duì)軟組織的分辨優(yōu)于CT，且目前多數(shù)研究?jī)H測(cè)量了軟腭后區(qū)的數(shù)據(jù)［2-5］，而對(duì)舌后區(qū)和會(huì)厭后區(qū)關(guān)注不夠，對(duì)構(gòu)成氣道的軟組織情況也缺乏研究。本研究采用MRI結(jié)合梯度Muller實(shí)驗(yàn)對(duì)上呼吸道進(jìn)行快速自旋回波 (FSE)掃描，測(cè)量OSAS患者的上氣道解剖參數(shù)，并與18名同年齡組健康者的數(shù)據(jù)對(duì)比。現(xiàn)將統(tǒng)計(jì)結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

OSAS患者20例，其中男19例，女1例。年齡22～59歲，平均 47.6歲。平均體重指數(shù)28.5kg/m2。患者組有打鼾、日間困倦、嗜睡、頭疼、性格改變等臨床表現(xiàn)，均經(jīng)過(guò)多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)(Polysomnography，PSG)確診為OSAS，呼吸紊亂指數(shù)平均為43.4次/h;對(duì)照組為正常成人18例，其中男16例，女2例。年齡24～59歲，平均50.4歲。平均體重指數(shù)為27.1 kg/m2，無(wú)明確睡眠疾病方面的不適癥狀。

1.2 儀器設(shè)備和掃描方法

1.2.1 PSG監(jiān)測(cè) 采用了澳大利亞Compumedics公司PSG監(jiān)測(cè)儀。呼吸紊亂指數(shù) (respiratory disturbance index，RDI)≥5次/h作為OSAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 MRI掃描 清醒狀態(tài)下進(jìn)行MRI掃描結(jié)合梯度Muller實(shí)驗(yàn)，使用呼吸門(mén)控技術(shù)監(jiān)測(cè)患者呼吸。掃描使用Signa HDMR型1.5T超導(dǎo)系統(tǒng)，Head表面線圈。掃描序列:SE序列T1WI軸位和正中矢狀位、軸位T1WI脂肪抑制序列。掃描參數(shù):TR為608 ms，TE為14ms，F(xiàn)OV為200～220mm，層厚5mm，層間隔0.5mm，層17，掃描時(shí)間3分49秒。

1.3 上氣道測(cè)量指標(biāo)

軟腭中部、舌根區(qū)中部、會(huì)厭游離緣上緣下方0.5cm的截面積及其前后、左右徑;咽側(cè)壁和咽后壁的厚度;軟腭后區(qū)咽側(cè)脂肪墊的截面積;矢狀軟腭厚度和長(zhǎng)度、軟腭截面積。應(yīng)用ROI(region of interest)技術(shù)測(cè)量各項(xiàng)截參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表1 患者組和對(duì)照組各區(qū)上氣道截面積 (mm2)

2 結(jié) 果

2.1 患者組和對(duì)照組上氣道截面積和氣道前后壁測(cè)量

兩組上氣道軟腭后區(qū)、舌后區(qū)和會(huì)厭區(qū)前后徑及軟腭后區(qū)和會(huì)厭區(qū)氣道左右徑、軟腭后區(qū)咽側(cè)壁厚度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05);患者組軟腭后區(qū)氣道左右徑及軟腭后區(qū)、舌后區(qū)和會(huì)厭區(qū)氣道前后徑/左右徑比值大于對(duì)照組 (P＜0.05);患者組舌后區(qū)和會(huì)厭區(qū)咽側(cè)壁厚度及軟腭后區(qū)、舌后區(qū)和會(huì)厭區(qū)咽后壁厚度均大于對(duì)照組 (P＜0.05)。見(jiàn)表1、2。

表2 各區(qū)咽壁組織厚度，上氣道前后徑、左右徑 (mm)及其比值測(cè)量

2.2 患者組和對(duì)照組軟腭后區(qū)咽側(cè)脂肪墊截面積

對(duì)照組和患者組軟腭后區(qū)咽側(cè)脂肪墊截面積分別為 (195.6±41.3)mm2與 (365.1±83.6)mm2，患者組大于對(duì)照組 (P＜0.01)。

2.3 患者組和對(duì)照組軟腭組織正中矢狀位厚度、長(zhǎng)度和截面積對(duì)比情況

見(jiàn)表3。

表3 患者組和對(duì)照組軟腭組織正中矢狀位厚度、長(zhǎng)度和截面積

正中矢狀位測(cè)量患者組軟腭截面積、厚度和長(zhǎng)度均大于對(duì)照組 (P＜0.01)。

3 討 論

睡眠時(shí)打鼾是十分常見(jiàn)的一種生理現(xiàn)象，這主要是睡眠時(shí)上氣道的軟組織，包括軟腭 (懸雍垂)、咽側(cè)壁、后壁、舌根等隨著呼吸時(shí)發(fā)生顫動(dòng)而發(fā)出有節(jié)律的聲音。嚴(yán)重打鼾者的鼾聲可達(dá)80分貝，達(dá)到了國(guó)家規(guī)定的高等級(jí)噪聲。重癥鼾癥患者往往由于口咽腔通氣障礙可發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，嚴(yán)重地影響了患者的生活質(zhì)量和身體健康。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，中年人OSAS的發(fā)病率為2%～4%。OSAS的病因很多，如上、下頜骨和舌骨的位置異常，后鼻孔狹窄、延髓病變等，但其最主要的原因是上氣道的狹窄［3］。上氣道的前壁是軟腭和舌根，側(cè)壁則由舌腭肌、咽腭肌、咽縮肌以及腭扁桃體等構(gòu)成，咽后壁則由咽肌和彈性纖維構(gòu)成，外緣復(fù)以粘膜。以上諸多軟組織結(jié)構(gòu)的肌肉組織變性、脂肪組織的浸潤(rùn)以及水腫、肥厚都將使上氣道的有效通氣容積變小，而引發(fā)打鼾或OSAS，例如軟腭的肥厚、變長(zhǎng)、下垂，腭扁桃腺的肥大，咽側(cè)、后壁的淋巴濾泡增生、肥厚，舌根部肥厚、后凸等。咽旁間隙內(nèi)富含脂肪，若咽旁間隙內(nèi)脂肪堆積過(guò)多也可擠壓側(cè)壁，造成上氣道的狹窄，肥胖者打鼾或發(fā)生OSAS的機(jī)會(huì)要比常人多，尤其是頸部粗、短，脂肪堆積者。上氣道器質(zhì)性病變也會(huì)造成口咽腔的狹窄，如軟腭、扁桃腺的腫瘤，口咽淋巴瘤、鱗癌等，來(lái)源于咽旁間隙的腫瘤也可引起口咽腔的狹窄。本研究不包括口咽腔或咽旁腫瘤性病變而導(dǎo)致的上氣道狹窄。

上氣道的狹窄往往是口咽諸多軟組織改變的綜合結(jié)果，單單某一結(jié)構(gòu)的增生、肥厚往往不足以造成上氣道的狹窄，上氣道截面積的觀察顯得十分重要，它反映了上氣道前、后及兩側(cè)壁軟組織改變的綜合結(jié)果。本研究顯示兩組上氣道軟腭后區(qū)、舌后區(qū)和會(huì)厭區(qū)前后徑及軟腭后區(qū)和會(huì)厭區(qū)氣道左右徑、軟腭后區(qū)咽側(cè)壁厚度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05)，但患者組軟腭后區(qū)氣道左右徑及軟腭后區(qū)、舌后區(qū)和會(huì)厭區(qū)氣道前后徑/左右徑比值大于對(duì)照組 (P＜0.05);會(huì)厭區(qū)咽側(cè)壁厚度及軟腭后區(qū)、舌后區(qū)和會(huì)厭區(qū)咽后壁厚度均大于對(duì)照組 (P＜0.05);舌后區(qū)上氣道截面積小于對(duì)照組 (P＜0.01);患者組軟腭后區(qū)咽側(cè)脂肪墊截面積大于對(duì)照組 (P＜0.01)。另外，患者組舌后區(qū)咽側(cè)壁厚度大于對(duì)照組 (P＜0.01)，提示患者組舌后區(qū)截面積的縮小主要由左右徑的縮短所致。Huang R等報(bào)道，CT所示上呼吸道由顱骨、頸椎、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、會(huì)厭軟骨、氣管軟骨及附著的二十塊肌肉組成。而軟組織的畸形在OSAS的發(fā)生中占據(jù)非常重要的地位，上呼吸道各壁的曲面率可能影響氣流，因此頸部脂肪堆積的肥胖患者，上呼吸道或太曲折或截面積太小而容易發(fā)生OSAS［5］。有研究［6-7］比較了CT、MRI等影像學(xué)和內(nèi)鏡下觀察到的OSAS患者的上呼吸道解剖學(xué)特點(diǎn)，提示影像學(xué)檢查與內(nèi)鏡下觀察到的形態(tài)基本一致。本研究提示患者組舌后區(qū)截面積的減小和咽側(cè)壁軟組織增厚導(dǎo)致的塌陷性的增強(qiáng)為OSAS的重要原因。本研究還發(fā)現(xiàn)患者組會(huì)厭區(qū)阻塞可能與前后徑/左右徑比值的增大及咽側(cè)壁的增厚有關(guān)。

隨著我國(guó)人民生活水平不斷提高，人們開(kāi)始講究生活質(zhì)量，OSAS逐步引起關(guān)注，臨床也開(kāi)展了對(duì)重度鼾癥和OSAS患者的手術(shù)治療，懸雍垂腭咽成形術(shù)將肥厚的懸雍垂、腭扁桃體和部分側(cè)咽壁切除，擴(kuò)展了口咽腔達(dá)到了治療目的［7］。本組20例OSAS經(jīng)UPPP后，鼾聲減輕或消失，睡眠時(shí)憋氣、憋醒不再發(fā)生。影像學(xué)檢查不能作出OSAS的診斷，應(yīng)用MRI結(jié)合梯度Muller實(shí)驗(yàn)?zāi)芫_地顯示上氣道的狹窄，且軟組織邊緣銳利，能正確地發(fā)現(xiàn)上氣道諸結(jié)構(gòu)的形態(tài)異常便于診斷醫(yī)生測(cè)量。MRI對(duì)軟組織分辨率高，有多方位成像的優(yōu)點(diǎn)，且無(wú)損傷，對(duì)判定OSAS阻塞部位及來(lái)源，指導(dǎo)治療方法的選擇有很大的幫助。

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