李珂佳，鄭萍，曹世平，黃健，崔嵐，鄒順（.昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院藥劑科，昆明6500；.南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院藥學部，廣州 5055；.南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院心內(nèi)科，廣州 5055）

臨床藥師為冠心病患者提供藥學服務(wù)時，往往需對其合并癥進行藥學監(jiān)護。糖尿病是冠心病的重要危險因素，而冠心病患者也經(jīng)常合并糖尿病。因此，對并發(fā)疾病的藥學干預，易成為臨床藥師工作的切入點。本文通過臨床藥師對1例合并糖尿病腎病的冠心病患者的藥學監(jiān)護，探討臨床藥師如何根據(jù)藥學專業(yè)知識，提高治療方案的安全性、有效性和依從性。

1 病例資料

患者，男性，68歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：27.6 kg/m2。近5年來無明顯誘因反復出現(xiàn)疲倦、乏力，勞累后可出現(xiàn)氣促、心悸，偶伴頭暈，未予治療。半月前上述癥狀明顯加重，并反復出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，口服救心丹后約半小時可緩解。為求進一步診治，收住心內(nèi)科。既往有高血壓病史30余年，血壓最高達200/90 mm Hg（1 mm Hg＝133.322 Pa），糖尿病史20余年，血壓、血糖控制不詳。1994年行膀胱腫瘤切除術(shù)，2004年因腫瘤復發(fā)行膀胱全切術(shù)。

入院查體：脈搏（P）80次/min，血壓（BP）166/74mm Hg。心前區(qū)無隆起，心尖搏動彌散，心濁音界向左側(cè)擴大，心率（HR）80次/min，律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風樣雜音，2/6級，未聞及心包摩擦音。雙肺叩診呈清音，呼吸規(guī)整，右下肺呼吸音減弱，雙下肺可聞及少量細濕音。

輔助檢查：心電圖提示急性側(cè)壁心肌梗死；胸片示：右側(cè)膈面抬高（占位？）；血常規(guī)提示貧血；動脈血氣提示代謝性酸中毒，肝臟合成功能和凝血功能異常。腎功能：尿素氮（BUN）28.8mmol/L↑，血肌酐（Scr）686μmol/L↑，血尿酸（UA）475 μmol/L↑，血清胱抑素（Cys-C）4.84 mg/L↑，尿白蛋白（ALBU）2508μg/24 h↑。尿常規(guī)：蛋白（Pro）++，葡萄糖（Glu）：++，白細胞（WBC）69.1μl↑，紅細胞（RBC）15.3μl↑，上皮細胞（EC）39.1μl↑，管型（CAST）2.07μl↑，前腦利鈉肽（pro-BNP）12024pg/ml↑，血糖（Glu）14.6mmol/L↑，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.8%↑。

初步診斷：（1）冠心病，急性側(cè)壁心肌梗死，KillipⅢ級；（2）高血壓3級，極高危；（3）2型糖尿病，糖尿病腎病；（4）膀胱腫瘤切除術(shù)后。

患者入院后根據(jù)指南和治療原則[1-2]，結(jié)合患者病史、查體、輔助檢查，給予抗心肌缺血、穩(wěn)定斑塊、改善心功能和腎功能、保護消化道黏膜和降糖等綜合治療，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但血糖控制仍不理想。經(jīng)醫(yī)師與臨床藥師商討后，制訂了最終的降糖方案，患者血糖控制良好，病情平穩(wěn)，好轉(zhuǎn)出院。

2 病例特點

患者為老年男性，體質(zhì)量超標，血糖長期控制不理想。由于急性心肌梗死誘發(fā)了慢性心功能不全的急性加重；長期的高血壓和糖尿病導致腎功能嚴重損傷，但尚未開始透析治療；肝臟合成功能減退，蛋白和凝血因子合成障礙；曾行膀胱腫瘤切除術(shù)，但仍有復發(fā)。

3 藥學服務(wù)

3.1 初始治療方案評價與改進

患者診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（ASTEMI），CRUSADE評分為57分，出血風險在15%～20%之間。入院后立即予雙聯(lián)抗血小板治療，并立即開始冠心病的二級預防?？紤]到患者血流動力學尚不穩(wěn)定，立即加用β受體阻滯藥會使心源性休克的風險增加，故暫未加用，考慮待血流動力學穩(wěn)定后逐步加用。入院初始治療方案見表1。

表1 初始治療方案Tab 1 Initial treatment regimen

盡管患者年齡＞65歲，有高血壓、糖尿病和慢性腎病，BMI＞25 kg/m2，存在心血管危險因素，即使開通血管，仍需長期使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）進行冠心病的二級預防。但臨床藥師發(fā)現(xiàn)患者Scr＞265 μmol/L，計算得肌酐清除率（Ccr）為8.1 ml/min＜30 ml/min，是ACEI的禁忌證。考慮到患者目前并未行透析治療，臨床藥師已提醒醫(yī)師立即停用了福辛普利，同時建議將瑞舒伐他汀換已肝臟代謝為主的阿托伐他汀或辛伐他汀。患者年齡＞65歲，使用雙聯(lián)抗血小板藥，且ASTEMI可能引發(fā)應激反應，屬于消化道出血高風險人群，建議醫(yī)師給予有效的抑酸藥物或胃黏膜保護藥，首選質(zhì)子泵抑制劑（PPI）[3-4]。醫(yī)師采納了上述建議。

3.2 血糖控制

患者入院后沿用院外長期血糖控制方案，餐前血糖（FBG）波動于 9.9～23.3mmol/L，餐后2h血糖（2h PBG）波動于15.4～27.6 mmol/L，結(jié)合患者HbA1c，提示患者使用該方案長期血糖控制不理想。入院初期，除長期醫(yī)囑外，醫(yī)師在患者血糖較高時臨時予靜脈注射短效胰島素。靜脈給藥或頻繁地皮下注射使患者依從性極差，長期使用是不可行的。繼而換為預混胰島素皮下注射，但除三餐前需給藥外，3次預混胰島素之間仍需不定期給予短效胰島素方可控制患者血糖，對于患者院外的血糖控制是不利的?；颊咭葝u素加量后，PBG較FBG控制更差，醫(yī)師加用阿卡波糖控制餐后血糖。但患者Ccr＜25 ml/min，是阿卡波糖的禁忌證，臨床藥師提醒醫(yī)師予以停用。由于該患者存在多器官功能不全，有腫瘤復發(fā)的病史，醫(yī)師需要臨床藥師參與降糖方案的制訂。血糖控制方案見表2。

表2 血糖控制方案Tab 2 Regimen of blood sugar control

3.2.1 血糖控制不佳的原因。該患者屬于糖尿病腎?、跗?，曾有腫瘤病史，并發(fā)慢性心功能不全急性加重，體力活動減少，且存在體質(zhì)量超標，均可導致組織對胰島素的抵抗[5]。而患者長期使用大劑量胰島素控制血糖，可使胰島素受體對胰島素的敏感性降低，產(chǎn)生高胰島素血癥，加重胰島素抵抗。因此，要維持相同的血糖濃度需要增加胰島素用量。

隨著患者心力衰竭癥狀的控制，胃腸和肝臟淤血明顯減輕，夜間睡眠和精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，患者食欲明顯增加。經(jīng)臨床藥師仔細詢問后發(fā)現(xiàn)，患者住院期間由于胃腸道反應和精神狀態(tài)的變化，進食量不同，且由于家屬送飯時間未固定，患者不能定時在注射胰島素后30 min進餐。

3.2.2 治療方案設(shè)計。改善患者胰島素抵抗的藥物主要有噻唑烷二酮類和雙胍類藥物，而α-糖苷酶抑制劑適用于降低飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主的患者的PBG。該患者有心力衰竭病史，且Ccr＜25 ml/min，存在代謝性酸中毒和蛋白尿，是使用上述3類藥物的禁忌證。因此，該患者無法選擇經(jīng)典口服降糖藥輔助胰島素治療。

胰高血糖素樣肽1（GLP-1）和二肽基肽酶4（DDP-4）抑制劑能增加胰島素和C肽的血漿水平，降低胰高糖素水平，減輕胰島素抵抗，降低空腹血糖并減少口服葡萄糖負荷或進食后的血糖波動，并且不發(fā)生低血糖反應。根據(jù)藥品說明書，終末期腎臟疾病或嚴重腎功能不全（Ccr＜30 ml/min）的患者，由于胃腸道不良反應，不能耐受GLP-1的最低劑量，不推薦使用。使用DDP-4抑制劑時，調(diào)整給藥劑量為25 mg，qd。DDP-4抑制劑在中國上市的僅有西格列汀一種，且購買不便，導致患者出院后依從性不佳。因此，臨床藥師認為該患者采用胰島素治療最為適宜。

基于經(jīng)濟原因，患者不能接受胰島素泵的治療費用，因此，調(diào)整長期的胰島素筆治療為該患者血糖控制的基本目標。目前，最常見的胰島素治療方案為睡前皮下注射長效胰島素（甘精胰島素或地特胰島素），聯(lián)合三餐前超短效胰島素（門冬胰島素或賴脯胰島素）。聯(lián)合使用長效和超短效胰島素可良好地模擬正常人體的生理胰島素分泌，從而較理想地控制糖尿病患者不易控制的高血糖。該患者1994年曾行膀胱腫瘤切除術(shù)，術(shù)后10年，因腫瘤復發(fā)行膀胱全切，目前腫瘤是否擴散尚不明確，患者拒絕接受進一步檢查。胰島素類似物是對人胰島素分子結(jié)構(gòu)進行修飾后得到的產(chǎn)物，不僅改變了人胰島素對代謝的調(diào)控作用，還改變了其促有絲分裂的潛能。胰島素樣生長因子Ⅰ（IGF-Ⅰ）活性增高與乳腺癌、卵巢癌、骨腫瘤、白血病和糖尿病視網(wǎng)膜病變有關(guān)。胰島素類似物與IGF-Ⅰ受體的親和力高于普通胰島素數(shù)倍，有誘導腫瘤發(fā)生的傾向[6]。盡管胰島素類似物是否與糖尿病患者并發(fā)腫瘤相關(guān)尚有爭議，但該患者有反復發(fā)作的腫瘤病史，使用胰島素類似物控制血糖是不安全的。

預混胰島素使用方便，但僅有2種配比，不利于患者的個體化給藥，經(jīng)醫(yī)師嘗試后發(fā)現(xiàn)，患者多次出現(xiàn)餐前低血糖癥狀，但2 h PBG仍控制不理想。臨床藥師建議使用三餐前30 min短效胰島素聯(lián)合中效胰島素的給藥方案。初次使用考慮將中效胰島素睡前使用，若出現(xiàn)清晨低血糖，則改為起床后注射；若基礎(chǔ)血糖仍高，可考慮每日使用2次中效胰島素。醫(yī)師經(jīng)過對上述方案的細微調(diào)整后，患者血糖控制逐漸趨于平穩(wěn)，未出現(xiàn)餐前和夜間低血糖，病情好轉(zhuǎn)出院。

3.3 患者教育

該患者體質(zhì)量超標，不但增加了胰島素抵抗，還增加了心血管事件的風險，因此控制體質(zhì)量達標是臨床藥師對該患者進行健康教育的第一步?；诨颊唢嬍巢灰?guī)律，臨床藥師指導患者飲食應注意低鹽、低脂、低糖、高必需氨基酸、低蛋白、低磷、適當維生素及微量元素，三餐定時定量。提醒患者短效胰島素一定在餐前30 min皮下給予。告知患者家屬血壓和血糖的監(jiān)測方法，指導患者在家自測血壓和血糖。因患者凝血功能異常，出院后仍需使用雙聯(lián)抗血小板藥，囑患者密切觀察，一旦發(fā)生出血傾向，應立即就醫(yī)。

4 結(jié)語

臨床藥師制在我國才剛起步，在多種因素的制約下，臨床藥師尚不能在治療團隊中游刃有余。因此，在參與臨床藥物治療實踐的過程中，臨床藥師應學會選擇有苛刻藥物治療需求的患者，特別是存在多種治療禁忌的特殊患者，充分發(fā)揮自身的專業(yè)優(yōu)勢，在鞏固藥學理論知識的同時，逐步培養(yǎng)臨床思維和溝通能力。在參與臨床實踐的過程中，不但應積極與醫(yī)師和護士溝通，還應主動與患者及其家屬溝通，及時發(fā)現(xiàn)治療中的盲點，以便更好地控制藥物與非藥物治療因素，保證良好的療效。

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