林曉貞，趙秀莉，張文周，孫獻(xiàn)甫（.河南省腫瘤醫(yī)院藥劑科，鄭州450008；.河南省腫瘤醫(yī)院乳腺診療中心，鄭州 450008）

圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物可降低術(shù)后切口感染率[1]，這一點已被外科醫(yī)師普遍認(rèn)可。一般認(rèn)為，擇期乳腺手術(shù)切口感染率很低，圍術(shù)期預(yù)防用藥能否進(jìn)一步降低或阻止手術(shù)部位感染（SSI）的發(fā)生仍存在爭議。乳腺清潔切口手術(shù)患者住院時間一般較短，部分SSI發(fā)生在患者出院之后，因此切口感染率可能被低估。我國2004年發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡稱《指導(dǎo)原則》）認(rèn)為，清潔切口通常不需預(yù)防用藥，可是多數(shù)醫(yī)院并未嚴(yán)格執(zhí)行。乳腺癌手術(shù)雖是清潔切口手術(shù)，但我國乳腺癌手術(shù)方式以乳腺癌改良根治術(shù)（改良術(shù)）為主，手術(shù)對組織損傷較大，一般需留置引流管，術(shù)后7～14 d要進(jìn)行化療，部分患者手術(shù)部位短期內(nèi)已接受過手術(shù)。上述原因均有可能導(dǎo)致切口愈合延遲，增加感染幾率。目前，乳腺癌患者圍術(shù)期不預(yù)防用藥是否會導(dǎo)致切口感染率的增高尚未見報道。2011年全國開展“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動”（簡稱“專項整治”），進(jìn)一步強調(diào)清潔切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物比例不得超過30%。我院作為一家大型腫瘤醫(yī)院，設(shè)有乳腺癌診療中心，指定專門的臨床藥師協(xié)助開展專項整治工作。現(xiàn)將我院臨床藥師的干預(yù)模式進(jìn)行介紹，并對乳腺癌患者圍術(shù)期用藥及SSI情況進(jìn)行評估，以進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理用藥，并為Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的專項整治提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取我院乳腺癌診療中心2010年8月（干預(yù)前組）和2011年8月（干預(yù)后組）出院的全部接受乳腺癌手術(shù)的患者。手術(shù)方式包括：改良術(shù)、單純?nèi)橄偾谐g(shù)（單切術(shù)）、乳腺癌保乳手術(shù)（保乳術(shù)），其中單切術(shù)和保乳術(shù)可加做腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（前哨活檢術(shù)）或腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。統(tǒng)計接受手術(shù)患者的姓名、性別、年齡、診斷、合并疾病及先前治療措施、手術(shù)日期及手術(shù)名稱、手術(shù)持續(xù)時間、圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況、SSI。進(jìn)行圍術(shù)期抗菌藥物合理性評估和干預(yù)前、后對照研究。

1.2 入選條件

納入接受上述手術(shù)方式的、年齡≥18歲的乳腺癌患者，剔除術(shù)前已有感染或疑似感染者（如存在手術(shù)部位皮膚潰爛、化膿、紅腫）、既往已接受過乳腺癌改良根治術(shù)局部復(fù)發(fā)需接受二次手術(shù)者。

1.3 方法

1.3.1 干預(yù)措施。（1）統(tǒng)計圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用率與SSI：臨床藥師自2011年5月開始在乳腺癌診療中心查房，統(tǒng)計所有接受乳腺癌手術(shù)患者的抗菌藥物應(yīng)用情況，隨訪4～6周，統(tǒng)計圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用率與SSI，并反饋給手術(shù)醫(yī)師。（2）參與患者術(shù)前評估：和臨床醫(yī)師一起對患者進(jìn)行術(shù)前評估，對具有高齡、肥胖、糖尿病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、中性粒細(xì)胞減少等感染危險因素的患者重點關(guān)注；發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期抗菌藥物選擇不合理、療程過長等現(xiàn)象立即與醫(yī)師溝通。（3）抗菌藥物合理應(yīng)用知識宣教：臨床藥師開展抗菌藥物合理應(yīng)用及相關(guān)知識講座，和醫(yī)師一起討論如何降低抗菌藥物應(yīng)用率，并制作專門針對患者的宣傳材料，以取得患者對圍術(shù)期不應(yīng)用抗菌藥物的理解。（4）醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動政策：如果Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用比例超過30%，將扣發(fā)科室10%的績效工資；醫(yī)師若連續(xù)3次出現(xiàn)抗菌藥物超常處方，將給予警告，警告后仍連續(xù)2次出現(xiàn)超常處方，取消其抗菌藥物處方權(quán)。參照原則分別有：《指導(dǎo)原則》、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（簡稱“38號文件”）、《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》。實施干預(yù)后，圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用率逐月下降，并由試點病區(qū)逐漸擴大到整個乳腺癌診療中心。

1.3.2 統(tǒng)計分析。采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗，停藥時間進(jìn)行秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

共收集到乳腺癌手術(shù)患者220例，剔除手術(shù)部位懷疑感染者2例、改良術(shù)后局部復(fù)發(fā)者2例，共得到216例。其中，干預(yù)前組85例，均為女性，年齡在25～79歲之間，平均（49.6±10.7）歲，≥65歲者8例；干預(yù)后組131例，男性1例，其余均為女性，年齡在27～83歲之間，平均（49.8±11.2）歲，≥65歲者10例。2組患者平均年齡及≥65歲者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)情況：干預(yù)前組根治術(shù)81例、單切術(shù)1例、保乳術(shù)3例（保乳術(shù)均加做前哨活檢術(shù)）；干預(yù)后組根治術(shù)117例、單切術(shù)9例（4例加做前哨活檢術(shù)）、保乳術(shù)5例（2例加做前哨活檢術(shù)、2例加做腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、1例加做背闊肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)）。2組患者手術(shù)方式經(jīng)χ2檢驗無統(tǒng)計學(xué)差異（P＝0.173）。

2.2 干預(yù)前、后圍術(shù)期預(yù)防用藥情況及SSI發(fā)生率

干預(yù)前組共有80例患者預(yù)防用藥，77例（96.25%）抗菌藥物單用，3例（3.75%）無理由更換抗菌藥物品種，術(shù)前預(yù)防應(yīng)用頭孢唑林，術(shù)后2例換用頭孢孟多，1例換用加替沙星。干預(yù)后組共有26例預(yù)防用藥，全部為抗菌藥物單用。

干預(yù)前組預(yù)防用藥涉及5個品種，83例次，其構(gòu)成比分別為：頭孢唑林63.86%（53/83）、阿奇霉素21.69%（18/83）、頭孢孟多3.61%（3/83）、頭孢他啶3.61%（3/83）、加替沙星7.23%（6/83）；干預(yù)后組預(yù)防用藥涉及4個品種，26例次，其構(gòu)成比分別為：頭孢唑林76.92%（20/26），克林霉素15.38%（4/26），阿奇霉素3.85%（1/26），頭孢西丁3.85%（1/26）。2組患者預(yù)防用藥劑量及溶媒選擇均合理。干預(yù)前、后圍術(shù)期預(yù)防用藥比例及SSI發(fā)生率統(tǒng)計見表1。

表1 干預(yù)前、后圍術(shù)期預(yù)防用藥比例及SSI發(fā)生率[例（%%）]Tab 1 The proportion of perioperative prophylactic application of antibacterials and the incidence of SSI before and after intervention[case，（%%）]

2.3 干預(yù)前、后預(yù)防用藥時機

干預(yù)前、后2組患者預(yù)防用藥時機統(tǒng)計見表2。

表2 干預(yù)前、后2組患者預(yù)防用藥時機統(tǒng)計[例（%%）]Tab 2 The timing of prophylactic use of antibacterials before and after intervention[case（%%）]

2.4 SSI分布情況

2組患者發(fā)生SSI者共8例：3例接受新輔助化療后3周內(nèi)手術(shù)，2例乳房派杰氏病，2例高齡合并糖尿病，1例未發(fā)現(xiàn)感染危險因素。2組患者感染均為皮瓣愈合不良、紅腫或留置導(dǎo)管處膿性分泌物，無1例有全身感染伴發(fā)熱癥狀。2組患者SSI分布情況統(tǒng)計見表3。

表3 干預(yù)前、后手術(shù)部位感染分布情況統(tǒng)計Tab 3 Distribution of surgical site infections before and after intervention

3 討論

圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物對減少切口感染具有重要意義。目前，國外乳腺整形外科手術(shù)仍應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染，認(rèn)為乳導(dǎo)管內(nèi)存在細(xì)菌，乳腺手術(shù)并非嚴(yán)格意義上的清潔無菌切口手術(shù)[2]。調(diào)查國內(nèi)文獻(xiàn)[3-4]，Ⅰ類切口抗菌藥物應(yīng)用率仍在50%以上，個別醫(yī)院甚至高達(dá)99%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過專項整治的要求。我院自2006年以來，乳腺良性腫瘤實施乳腺區(qū)段切除術(shù)或乳腺象限切除術(shù)等，圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用率已低于10%，但乳腺癌手術(shù)圍術(shù)期專項整治受到臨床醫(yī)師的抵觸，臨床醫(yī)師認(rèn)為乳腺癌手術(shù)范圍較廣、皮瓣形成后血供較差、多靠局部壓迫使之貼附于胸壁、術(shù)后滲液較多、需留置引流管，容易發(fā)生SSI，乳腺癌手術(shù)專項整治具有一定難度。因此，臨床藥師在試點病區(qū)選取無感染危險因素（如糖尿病、接受過放療或新輔助化療、中性粒細(xì)胞減少、肥胖、高齡）的患者，嘗試圍術(shù)期不用抗菌藥物。經(jīng)觀察未發(fā)現(xiàn)SSI發(fā)生率升高，進(jìn)而可將專項整治推廣到整個乳腺癌診療中心。

臨床藥師成為治療團(tuán)隊中的一員，有利于開展抗菌藥物專項整治工作[5]，促進(jìn)臨床合理用藥。臨床藥師與醫(yī)師一起對患者進(jìn)行術(shù)前評估，挑選出SSI的高?；颊?，于術(shù)前30 min給予合理的抗菌藥物，因此干預(yù)后抗菌藥物應(yīng)用率明顯下降，但SSI發(fā)生率并未增加。干預(yù)后組選擇術(shù)后開始預(yù)防給藥的患者仍有9例（9/26），這9例患者術(shù)前均無感染危險因素、病理類型不明確、術(shù)中冰凍病理結(jié)果為乳腺癌、手術(shù)時間＞3 h，因此于術(shù)后開始預(yù)防給藥?？傮w來看，干預(yù)后術(shù)后開始給藥的患者所占比例（9/131）已較干預(yù)前（26/85）大大減少。干預(yù)前共有65例（65/85）患者用藥持續(xù)時間＞24 h；干預(yù)后術(shù)后用藥時間明顯縮短，僅8例（8/131）患者停藥時間超過24 h，其中5例有感染危險因素，1例糖尿病患者切口愈合延遲，停藥時間為48～72 h。

專項整治后，我院抗菌藥物選擇合理性提高。乳腺外科手術(shù)推薦應(yīng)用第1代頭孢菌素，過敏時改用克林霉素。2010年我院選藥以頭孢唑林為主，但頭孢唑林過敏時多數(shù)選擇阿奇霉素，不符合乳腺外科圍術(shù)期推薦用藥原則?！?8號文件”要求嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥作為外科圍術(shù)期預(yù)防用藥。干預(yù)前加替沙星應(yīng)用率為7.23%，干預(yù)后未見應(yīng)用。

乳腺癌SSI發(fā)生率[1]各個醫(yī)療機構(gòu)報道差別很大，最近國內(nèi)一項隨機對照研究結(jié)果[6]為11.1%～4.3%，我院乳腺癌手術(shù)感染率2010年8月和2011年8月分別低于3.53%、3.81%，略低于國內(nèi)其他醫(yī)院[6]。從干預(yù)前、后手術(shù)部位感染分布情況來看，SSI的發(fā)生更多歸因于患者具有的感染危險因素。

干預(yù)前、后未用抗菌藥物預(yù)防的患者SSI發(fā)生率分別為0和2.86%，術(shù)前0.5～2 h給藥者分別為3.70%和5.88%，術(shù)后開始預(yù)防用藥者分別為3.85%和11.11%。從數(shù)值上看，2組SSI發(fā)生率均為未用抗菌藥物預(yù)防者的SSI發(fā)生率＜術(shù)前0.5～2 h預(yù)防用藥者的SSI發(fā)生率＜術(shù)后開始預(yù)防用藥者的SSI發(fā)生率。原因可能在于圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防者與未用抗菌藥物預(yù)防者相比具有更多的感染危險因素，其中術(shù)后開始預(yù)防用藥者，具有手術(shù)時間≥3 h的感染危險因素，提示手術(shù)時間≥3 h是較重要的感染危險因素。由于本研究不是隨機對照研究，因此僅對感染分布進(jìn)行描述，如果進(jìn)一步增加樣本量或進(jìn)行隨機對照研究，將會提高結(jié)果的可信度。

綜上，臨床藥師干預(yù)抗菌藥物圍術(shù)期應(yīng)用是有效、可行的；乳腺癌Ⅰ類切口降低圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用比例不會增加SSI發(fā)生率。

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[5]陳蓉，楊黃莉.臨床藥師在促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用中的作用[J].中國藥房，2007，18（20）：1590.

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