田玉樓，劉芳，呂品，韓坤，趙修良，劉明

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院1.正畸科，遼寧省口腔醫(yī)學(xué)研究所正畸學(xué)研究室；2.放射線科，沈陽(yáng) 110002）

上頜尖牙埋伏阻生在正畸臨床中比較常見(jiàn)。埋伏阻生的尖牙經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)異位萌長(zhǎng)，更嚴(yán)重的危害是造成鄰近切牙的牙根吸收。文獻(xiàn)報(bào)道，在9～15歲的青少年中，48%的切牙牙根吸收是由于埋伏阻生尖牙造成［1］。埋伏阻生尖牙在常規(guī)的曲面平展片、根尖片、上咬合片等二維X線片中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)尖牙牙冠與切牙牙根影像重疊，使正畸醫(yī)生難以準(zhǔn)確判斷和制定正確的治療計(jì)劃。近年來(lái)，錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）的出現(xiàn)使口腔正畸學(xué)迎來(lái)一個(gè)全新的三維分析時(shí)代，對(duì)診斷埋伏尖牙的空間位置和造成切牙的根吸收情況提供了可靠的保障。本研究選取常規(guī)的曲面平展片無(wú)法斷定埋伏尖牙的整體位置以及是否造成鄰近切牙牙根吸收的病例，進(jìn)一步拍攝CBCT，通過(guò)矢狀向、冠狀向、軸狀向等不同軸位及三維重建技術(shù)，進(jìn)行測(cè)量分析和明確診斷，為CBCT影像技術(shù)在正畸學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的上頜埋伏阻生尖牙患者36例，共41顆埋伏尖牙，拍攝常規(guī)曲面斷層片不能確切診斷埋伏尖牙的整體位置以及鄰近切牙根吸收情況，進(jìn)一步拍攝CBCT。其中男17例，女19例，年齡11～18歲，平均年齡16歲。

1.2 CT掃描方法

采用Newtom公司的CBCT機(jī)進(jìn)行掃描。電壓110 kV，電流3.80 mA，曝光時(shí)間3.6 s，軸向?qū)雍?.250 mm。采用特殊容積掃描，范圍自下頜骨體下緣至上頜竇頂壁。

1.3 重建和測(cè)量

應(yīng)用NNTViewer第三方分析軟件進(jìn)行重建和測(cè)量分析。將掃描后的影像進(jìn)行多平面重建，根據(jù)需要將斷面圖像重建成矢狀面、軸狀面、冠狀面或任意平面，在不同剖面確定埋伏尖牙在頜骨中的位置及與鄰近切牙的位置關(guān)系。將獲得的36張曲面平展片、560張矢狀面圖像、237張軸狀面圖像、304張冠狀面圖像、350張任意平面的圖像、176張三維重建圖像進(jìn)行測(cè)量分析，得到以下1組變量：曲面平展片中埋伏尖牙長(zhǎng)軸與中線所成的角度（a角）［2］（圖1）；在任意平面的圖像中測(cè)量出埋伏尖牙、中切牙、側(cè)切牙的冠根長(zhǎng)度；矢狀面圖像中顯示埋伏尖牙的阻生方向：唇側(cè)阻生、腭側(cè)阻生、牙槽骨中央阻生［3］（圖2）；在曲面平展片上將前牙段分成5個(gè)區(qū)域，判斷埋伏尖牙牙冠所在區(qū)域［3］（圖3）；在矢狀面圖像中按照切牙牙根吸收部位分為：根尖1/3、根中1/3、根頸1/3［1］（圖4）；在冠狀面圖像中按照切牙牙根吸收程度分為：輕度（僅有牙骨質(zhì)吸收）、中度（牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)發(fā)生吸收，但未累及牙髓）、重度（牙骨質(zhì)、牙本質(zhì)發(fā)生吸收，并且吸收累及至髓腔）［1］（圖5）；在任意平面圖像中測(cè)量埋伏尖牙與未造成根吸收切牙的最短距離［1］（圖6）。根據(jù)需要進(jìn)行三維重建或者對(duì)埋伏尖牙定位分析（圖7）。所有測(cè)量與重建由同一人完成。重復(fù)進(jìn)行3次，取平均值，間隔時(shí)間為1周。

圖1 埋伏尖牙長(zhǎng)軸與中線所成的角Fig.1 Angle of impacted canine to midline

圖2 埋伏尖牙的阻生方向（唇側(cè)阻生、腭側(cè)阻生、牙槽骨中央阻生）Fig.2 Maxillary canines were impacted labially，palatally and in the midalveolus

圖3 前牙段分成5個(gè)區(qū)域Fig.3 Maxillary anterior teeth were divided into five areas

圖4 根吸收發(fā)生的部位Fig.4 Location of root resorption

圖5 根吸收的程度Fig.5 Extent of root resorption

圖6 尖牙與未發(fā)生根吸收切牙的最短距離Fig.6 The shortest distance between canine and incisor without root resorption

圖7 埋伏阻生尖牙的三維圖像Fig.7 Three?dimensional image of maxillary impacted canine

2 結(jié)果

2.1 埋伏阻生上頜尖牙造成切牙根吸收情況

41顆上頜埋伏尖牙有33顆（80.5%）造成了鄰近切牙不同程度的根吸收現(xiàn)象，其中以造成側(cè)切牙根吸收為最多（36.6%），同時(shí)造成中切牙和側(cè)切牙根吸收次之（29.3%），單獨(dú)造成中切牙根吸收的情況最少（14.6%）。82顆鄰近切牙中45顆（54.9%）發(fā)生根吸收，其中，中切牙占40%，側(cè)切牙占60%。見(jiàn)表1。

2.2 埋伏尖牙成角及所在區(qū)域情況

41顆上頜埋伏尖牙與中線所形成的a角中，30°～40°17例，41°～50°15例，51°～60°7例，60°～70°2例，均＞30°。34顆埋伏尖牙牙冠位于3、4、5區(qū)域，4顆位于3、4區(qū)域，3顆位于4、5區(qū)域。

2.3 埋伏尖牙及鄰近切牙的冠根比例異常情況

2顆埋伏尖牙的冠根比例小于正常值，均因冠根發(fā)育異常所致；30顆側(cè)切牙的冠根比例小于正常值，90%是由于根吸收造成，10%是由于發(fā)育異常造成；21顆中切牙冠根比例小于正常值，85.7%是由于根吸收造成，14.3%是由于發(fā)育異常造成。見(jiàn)表2。

2.4 埋伏尖牙阻生的空間位置情況

41顆埋伏尖牙中，19顆（46.4%）為唇側(cè)阻生，16顆（39.0%）為腭側(cè)阻生，6顆（14.6%）位于牙槽骨中央。

2.5 未發(fā)生根吸收的切牙與阻生尖牙之間的關(guān)系

23顆未發(fā)生根吸收的中切牙中，1顆與埋伏尖牙接觸而未吸收，1顆與埋伏尖牙的距離在0～1.0 mm之間，2顆與埋伏尖牙的距離在1.1～2.0 mm之間，1顆與埋伏尖牙的距離為2.1～3.0 mm之間，18顆與埋伏尖牙的距離＞3 mm。14顆未造成根吸收的側(cè)切牙中，3顆與埋伏尖牙接觸而未吸收，3顆與埋伏尖牙的距離在0～1.0 mm之間，5顆與埋伏尖牙的距離在1.1～2.0 mm之間，2顆與埋伏尖牙的距離在2.1～3.0 mm范圍，1顆與埋伏尖牙的距離＞3mm。

表1 尖牙造成鄰近切牙根吸收情況Tab.1 Incisor root resorption by maxillary impacted canine

表2 埋伏尖牙、鄰近切牙冠根比例異常情況Tab.2 Abnormal crown root ratio of maxillary impacted canines and incisors

3 討論

上頜尖牙埋伏阻生在正畸臨床中比較常見(jiàn)，發(fā)病率為1%～3%，僅次于第3磨牙，但其危害性要明顯高于埋伏阻生的第3磨牙［4］。對(duì)于埋伏尖牙是否造成中切牙和側(cè)切牙牙根吸收，臨床上通常應(yīng)用曲面平展片、根尖片、咬合片等二維影像作為診斷手段，對(duì)制定治療計(jì)劃及評(píng)估預(yù)后起著重要的作用。但對(duì)埋伏尖牙的定位和鄰近組織結(jié)構(gòu)的判斷還缺乏準(zhǔn)確性和有效性，常存在拍攝角度不確定、圖像放大、影像重疊等缺點(diǎn)，大大增加了誤診的風(fēng)險(xiǎn)。而CBCT圖像準(zhǔn)確度及分辨率則大幅提高，分辨率是醫(yī)療CT的8倍，掃描時(shí)間短、輻射劑量小、偽影少［5］，圖像不發(fā)生形變、不受患者頭位影響［6］，對(duì)正常組織結(jié)構(gòu)與病變的大小及體積可進(jìn)行準(zhǔn)確的三維（軸位、冠狀位和矢狀位）定位和多平面重建。CBCT更有助于分析埋伏尖牙的空間位置形態(tài)和鄰近切牙根吸收情況，能為制定正確的治療計(jì)劃、確定有效的預(yù)防措施提供重要的臨床依據(jù)。

利用曲面平展片可獲得一些重要的診斷信息和預(yù)測(cè)牙齒萌出的路徑，但在診斷唇舌向阻生和切牙根吸收的程度時(shí)還缺乏真實(shí)性和可靠性［7］。研究顯示，當(dāng)a角＞30°疑似切牙根吸收，在曲面平展片根尖顯影不清晰時(shí)，應(yīng)拍攝CBCT明確診斷［2］。本研究所選41顆埋伏尖牙的a角均＞30°，與文獻(xiàn)研究一致。Jung等［3］建議，當(dāng)埋伏尖牙牙冠在曲面平展片上位于3、4、5區(qū)域時(shí)，應(yīng)考慮拍攝CBCT以確切診斷切牙根吸收情況。本研究所選的41顆埋伏尖牙均位于3、4、5區(qū)域之間，表明了本研究的必要性。

應(yīng)用CBCT掃描制作出矢狀面圖像用于判斷埋伏牙阻生方向既準(zhǔn)確又直觀。本研究41顆埋伏尖牙，19顆（46.4%）唇側(cè)阻生，16顆（39.0%）腭側(cè)阻生，6顆（14.6%）牙槽骨中央阻生，與文獻(xiàn)報(bào)道的45.2%、40.5%和14.3%［8］基本一致。另外，CBCT能夠確切診斷發(fā)生牙根吸收的牙位及吸收部位和輕重程度。本研究顯示在41顆埋伏尖牙中，33顆造成鄰近切牙根吸收，占80.5%；發(fā)生吸收的45顆切牙中，側(cè)切牙為27顆（60%），中切牙為18顆（40%），高于文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的27%～38%和9%～23%［8］。有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

CBCT的特殊容積掃描技術(shù)以及多種重建方式可以獲得多軸位二維圖像和三維圖像，從而在矢狀面、冠狀面、軸狀面分別進(jìn)行觀察分析，明確埋伏尖牙和切牙在頜骨中的位置形態(tài)，并能利用解剖標(biāo)志點(diǎn)準(zhǔn)確可靠地測(cè)量出長(zhǎng)度、距離以及與鄰牙的關(guān)系等［9］，同時(shí)可以準(zhǔn)確地判斷是發(fā)育不良造成的切牙冠根比例不調(diào)還是牙根吸收造成的冠根比例不調(diào)。本研究中，2顆冠根比例不調(diào)的埋伏尖牙均為發(fā)育異常；30顆冠根比例不調(diào)的側(cè)切牙中，27顆為埋伏尖牙壓迫造成的根吸收所致，3顆為牙齒本身發(fā)育異常；21顆冠根比例不調(diào)的中切牙中，18顆為埋伏尖牙壓迫造成根吸收，3顆為牙齒本身發(fā)育異常。另外，角度的測(cè)量可以預(yù)測(cè)埋伏尖牙萌出的方向，對(duì)正畸牽引有指導(dǎo)作用，并通過(guò)阻斷萌出方向進(jìn)而減少根吸收的進(jìn)一步發(fā)生［10］。在很多病例中，埋伏尖牙造成的切牙根吸收早期不會(huì)有任何臨床癥狀，甚至累積到牙髓也無(wú)臨床癥狀，致使出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，正畸治療的難度加大，甚至無(wú)法保住根吸收的切牙。本研究中，有6顆中切牙、8顆側(cè)切牙根吸收均達(dá)到2/3。另有10顆根尖1/3吸收的中切牙和19顆根尖1/3吸收的側(cè)切牙，結(jié)合臨床表征，對(duì)松動(dòng)度不大的病例，可以考慮保留切牙，通過(guò)牽引埋伏尖牙改變其生長(zhǎng)方向，阻斷對(duì)切牙牙根繼續(xù)壓迫吸收。

埋伏尖牙的正畸治療十分困難，需要長(zhǎng)距離的移動(dòng)。如果正畸不當(dāng)，就會(huì)造成牙齦萎縮、牙槽骨吸收、牙髓損傷以及切牙和尖牙的牙根吸收［11］。對(duì)于一些牽引難度較大的病例可以采用兩步法手術(shù)暴露牙冠［12］或者利用種植體牽引復(fù)雜的埋伏尖牙［13］。CBCT在口腔正畸領(lǐng)域中的應(yīng)用，使得對(duì)于牽引埋伏尖牙的預(yù)后、拔除根吸收切牙的風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題迎刃而解，為制定合理的矯治計(jì)劃提供客觀準(zhǔn)確的影像學(xué)信息。

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