賀 軍 （江陵縣人民醫(yī)院神經外科，湖北 荊州434100）

吳明燦 （長江大學臨床醫(yī)學院，湖北 荊州434000）

田學章 （江陵縣人民醫(yī)院神經外科，湖北 荊州434100）

林 冬 ，羅國才，姚 遠 （長江大學臨床醫(yī)學院，湖北 荊州434000）

腦膜瘤是顱內常見腫瘤，發(fā)生率僅次于膠質瘤，約占顱內腫瘤的13%～26%［1］。腦膜瘤雖多為良性腫瘤，但手術切除后復發(fā)者亦不鮮見。我們收集長江大學附屬第一醫(yī)院和江陵縣人民醫(yī)院神經外科2000年1月至2009年12月手術治療腦膜瘤96例的臨床資料，其中術后復發(fā)者10例，復發(fā)率為10.4%?，F就本組病例結合文獻對腦膜瘤術后復發(fā)的相關因素作一初步探討。

1 對象與方法

1.1 對象

96例患者中男37例，占38.54%；女59例，占61.46%，男女之比為1∶1.59。年齡15～73歲，平均年齡47.32歲。

1.2 首發(fā)臨床表現

首發(fā)癥狀表現為頭痛51例，占53.1%；肢體無力21例，占21.9%；癲癇14例，占14.6%；面部感覺異常6例，占6.2%；視力視野障礙4例，占4.2%。

1.3 腫瘤部位及大小

矢狀竇旁及大腦鐮旁32例，占33.3%；大腦凸面29例，占30.2%；蝶骨嵴13例，占13.5%；鞍結節(jié)10例，占10.4%；嗅溝6例，占6.2%；巖斜部2例，占2.1%；多發(fā)性3例，占3.1%。腫瘤最大徑＜2cm者51例，2～3.9cm者26例，4～6cm者15例，＞6cm者4例。

1.4 手術切除程度

96例患者均經手術切除，切除程度按Simpson標準。Ⅰ級57例，Ⅱ級29例，Ⅲ級7例，Ⅳ級3例。

1.5 病理類型

術后均經病理證實為腦膜瘤，分級參見WHO2007年分級標準。Ⅰ級68例，Ⅱ級21例，Ⅲ級7例。

1.6 術前生活質量

患者術前生活質量評分采用 （KPS）評分量表，＞70者89例，≤70者7例。

1.7 隨訪

術后對所有患者經書信或門診隨訪3～10年。96例中復發(fā)10例。

1.8 統(tǒng)計學分析

數據處理統(tǒng)計軟件使用SPSS13.0進行單因素分析和多因素檢驗，檢驗標準設定為α＝0.05，應用χ2檢驗對各指標進行比較；應用Logistic回歸分析模型進行多因素分析，以諸多因素為自變量，復發(fā)與否為因變量。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

見表1～7。

表1 性別與腦膜瘤復發(fā)之間的關系

表2 年齡與腦膜瘤復發(fā)之間的關系

表3 首發(fā)癥狀與腦膜瘤復發(fā)之間的關系

表4 發(fā)病部位與腦膜瘤復發(fā)之間的關系

表5 切除程度與腦膜瘤復發(fā)之間的關系

表6 病理分級與腦膜瘤復發(fā)之間的關系

表7 KPS評分與腦膜瘤復發(fā)之間的關系

3 討 論

3.1 性別與腫瘤復發(fā)的關系

腦膜瘤發(fā)病率女性高于男性，妊娠可以導致腫瘤的生長速度加快，推測瘤體內存在性激素受體，其生長可能與體內的性激素水平改變有關。對腦膜瘤性激素受體的研究主要集中在雌激素受體 （estrogen receptor，ER）、雄激素受體 （androgen receptor，AR）、孕激素受體 （progesterone receptor，PR）的表達及相關意義［2］。目前研究已經公認：孕激素受體在良性腦膜瘤中表達較高，而在惡性腦膜瘤中表達較低，這提示男性腦膜瘤患者的病理級別較女性為高，這導致了男性腦膜瘤發(fā)病率雖然低于女性，但復發(fā)率卻較高。本組96患者女性發(fā)病率明顯高于男性，而復發(fā)率則明顯低于男性。

3.2 年齡與腫瘤復發(fā)的關系

本組腦膜瘤復發(fā)患者中，年輕組明顯高于年長組，差異有統(tǒng)計學意義。腦膜瘤的發(fā)病年齡以50～60歲為高峰，小于40歲的腦膜瘤患者相對少見。年輕患者的復發(fā)率高與術后生存時間較長和病理級別較高有關。

3.3 首發(fā)癥狀與腫瘤復發(fā)的關系

腦膜瘤患者因發(fā)病的部位不同，首發(fā)癥狀和體征各異，大致可分為顱高壓癥狀、局灶癥狀 （包括肢體偏癱或單癱、失語、智力智能減退）、癲癇等。本組病例中以顱高壓癥狀和局灶癥狀為主，占總病例數的85.4%。本組患者中，以癲癇為首發(fā)癥狀者，復發(fā)率為28.6%，明顯高于其他癥狀首發(fā)的患者，提示癲癇與腦膜瘤復發(fā)有密切關系。而癲癇癥狀患者復發(fā)率高的原因，可能由于腫瘤的相對病理級別較高，水腫明顯，容易產生局部異常放電有關。

3.4 發(fā)病部位與腫瘤復發(fā)的關系

既往研究表明，腦膜瘤術后復發(fā)與腫瘤發(fā)病部位密切相關［3－4］，巖斜部、鞍結節(jié)、蝶骨嵴、大腦鐮旁、眶內或顱眶溝通等腦膜瘤復發(fā)率明顯高于大腦凸面和腦室內腦膜瘤。本組96例腦膜瘤患者，復發(fā)率較高者依次為：巖斜部、多發(fā)腦膜瘤、大腦鐮旁和蝶骨嵴。其原因主要是：巖斜腦膜瘤因解剖位置深在，毗鄰后組顱神經等重要結構，大腦鐮旁腦膜瘤基底附著于上矢狀竇壁，甚至侵入竇內，蝶骨嵴腦膜瘤周圍有重要血管神經，手術中為了保護重要結構和功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，常次全切或部分切除腫瘤。即使術中全切腫瘤，也常因擔心重要結構受損而不能切除腫瘤基底部周圍硬腦膜，只能作電灼處理，切除程度難以達到SimpsonⅠ級。多發(fā)腦膜瘤因多中心生長，常常1次手術難于全部切除導致復發(fā)。由此可見，腫瘤生長部位與腦膜瘤復發(fā)的關系，一定程度上與腫瘤是否切除徹底有關。

3.5 切除程度與腫瘤復發(fā)的關系

Simpson于1957年首次提出了腦膜瘤切除程度5級的分類方法，并強調外科切除程度與腦膜瘤復發(fā)率密切相關。Simpson報道的一組病例中，術后復發(fā)率為SimpsonⅠ級占16%，SimpsonⅡ級占29%，SimpsonⅢ～Ⅳ級占39%。國內學者的報道［5］也支持手術切除程度越高，復發(fā)率越低的觀點。本組96例患者根據Simpson分級，不同級別切除度之間有明確的統(tǒng)計學意義，也證實了手術切除程度與腦膜瘤復發(fā)有直接關系。

導致切除程度的差異可能與下列因素有關［6］：①腫瘤深在，特別是毗鄰顱底血管、神經等重要結構，術中難于達到全切。②腫瘤呈侵襲性生長，侵入夭狀竇、橫竇、海綿竇、眶內和篩竇，或位于顱底的腫瘤侵襲顱骨，導致腫瘤基底部難以徹底切除。③患者的全身一般情況差，手術耐受性不良。

部分SimpsonⅠ級切除的病例術后也出現復發(fā)，也許是腦膜瘤基底部周圍硬腦膜受到累及所致，這類病人術前MR增強掃描常常有明顯的 “鼠尾征”。Brovich等［7］選取SimpsonⅠ級病例手術緣周圍1～3cm的硬腦膜，通過顯微鏡觀察發(fā)現腫瘤細胞的存在率達100%。有鑒于此Kinjo等［8］建議在Simpson分類的基礎上，增加Simpson 0級，即除全切除腫瘤，受累硬腦膜、顱骨外，還包括腫瘤周圍至少2～4cm左右的硬腦膜組織。Simpson 0級切除主要適用于有明顯 “鼠尾征”的大腦凸面腦膜瘤，巖斜部、鞍結節(jié)、蝶骨嵴、大腦鐮旁腦膜瘤常因手術難度大或擔心術后出現嚴重并發(fā)癥而難以達到Simpson 0級切除。

3.6 腦膜瘤病理分級與腫瘤復發(fā)的關系

按照最新WHO組織學分類及腫瘤生物學行為腦膜瘤分為3級，Ⅰ級：普通型，包括混合型、纖維型和砂粒體型等9種亞型，屬良性，約占腦膜瘤的70%；Ⅱ級：中間型，包括非典型型、脊索瘤型和透明細胞型，有惡性傾向，約占腦膜瘤的20%；Ⅲ級：包括間變型、乳頭型和橫紋肌樣型，屬惡性，約占10%。本組96資料顯示，隨著腫瘤惡性度的增高，復發(fā)率明顯增高，與文獻［9］報道較為一致。

3.7 腦膜瘤患者術前KPS評分與腫瘤復發(fā)的關系

影響腦膜瘤患者臨床生活質量 （KPS）評分的因素較多，包括患者的年齡、全身情況、腫瘤的大小和形態(tài)及生長部位、病理學分型等。本組病例復發(fā)率與KPS評分呈明顯負相關，提示腦膜瘤復發(fā)本身也受患者術前生活質量的影響。這主要是因為KPS評分低下，患者的術前狀態(tài)就越差，腦膜瘤位置及形狀特點越難手術全切，病理學級別也越高。