吳上興 陳俊彪 黃強(qiáng)欽 伍忠禮 何政道 胡紹芬

(廣東省云浮市新興縣人民醫(yī)院 廣東云浮 527400)

門靜脈高壓癥是肝膽疾病中常見病，其中85% -90%由肝硬化所致。目前在肝硬化門靜脈高壓癥治療中，外科介入目的是治療食管胃底靜脈破裂引發(fā)大出血及消除脾功能亢進(jìn)。國內(nèi)常采用全脾切除斷流術(shù)或分流術(shù)對(duì)癥治療，但療效均不理想，上述兩種術(shù)式均不能同時(shí)解決門靜脈高壓及胃脾區(qū)高壓，同時(shí)使病人失去脾功能。后國內(nèi)一些研究開始探討自體脾移植聯(lián)合食管橫斷吻合術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥的價(jià)值［1-3］，術(shù)后患者一般狀況良好。現(xiàn)將100 例肝硬化門脈高壓癥患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1．一般資料:本組患者共40 例，均經(jīng)B 超證實(shí)，男25 例，女15 例，年齡20 ～75 歲，平均年齡43 例。肝功能Child 分級(jí):A 級(jí)21 例，B 級(jí)13 例，C 級(jí)6 例。臨床癥狀:患者均存在不同程度的脾腫大以及脾功能亢進(jìn)。將入選病例隨機(jī)分成兩組，治療組(20例)行自脾移植加食管橫斷吻合術(shù)，對(duì)照組(20 例)行脾切除斷流術(shù)，兩組性別、年齡、癥狀等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，P ＞0．05。對(duì)比兩組病例術(shù)后療效、對(duì)肝臟的影響、血流動(dòng)力學(xué)的變化以及并發(fā)癥情況。

2．方法 對(duì)照組:給予改良后的食管下段橫斷術(shù)和脾切除。治療組:自脾移植食管橫斷吻合術(shù)行食管橫斷再吻合、脾次全切除并保留胃短血管并行腹膜后移植，在脾蒂處保留大小約5 cm×3 cm×1 cm 的脾組織，移植于腹膜后左腎上窩，食管橫斷后再吻合可能出現(xiàn)吻合口瘺，所以吻合要保證牢固。自體脾移植要保證脾能與后腹膜形成側(cè)支循環(huán)，同時(shí)又不能于短期內(nèi)出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)，監(jiān)測(cè)肝臟指標(biāo)變化。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS 13．00 軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行比較，采用t 檢驗(yàn)，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1．兩組患者術(shù)療效 兩組患者未見肝功能異常，均未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡病例，未見吻合口瘺或梗阻、出血、黃疸、脾亢等情況發(fā)生，患者均一般狀態(tài)良好。治療組MRA 示:移植脾動(dòng)脈血供良好，靜脈期可以發(fā)現(xiàn)移植脾與周圍組織形成了新的側(cè)支循環(huán)。

2．并發(fā)癥:術(shù)后隨訪患者并發(fā)癥未見明顯增加，無一例食管靜脈破裂出血，主要并發(fā)癥為術(shù)后門靜脈高壓性胃炎出血，共4例，治療組和對(duì)照組各2 例。

3．兩組患者肝臟功能的變化見表1

表1 兩組患者肝臟功能的變化(ˉx±s)

4．兩組血流動(dòng)力學(xué)的變化見表2。

討 論

門靜脈高壓癥容易出現(xiàn)消化道出血，當(dāng)門靜脈壓力增高后，使胃底靜脈及食管下端靜脈發(fā)生曲張，一旦破裂后往往引起急出血，且由于肝功能損害致凝血機(jī)能障礙，出血不易停止。門靜脈血經(jīng)直腸上靜脈、直腸靜脈叢形成側(cè)支循環(huán)進(jìn)入下腔靜脈，引起直靜脈叢曲張，如果破裂，可出現(xiàn)便血。

脾切除斷流術(shù)應(yīng)用于肝硬化門靜脈高壓癥雖然在一定程度上消除了巨脾和脾亢，能夠達(dá)到降低門靜脈壓力以及提高肝灌注的臨床效果，但是隨著脾臟相關(guān)研究的不斷深入，醫(yī)學(xué)界逐漸認(rèn)識(shí)到脾臟對(duì)機(jī)體的重要作用［4-5］。脾臟切除后，失去了對(duì)門靜脈血容量的調(diào)節(jié)作用，而使血流量降低30% ～40%，這樣對(duì)肝硬化的肝功能代償十分不利，又增加了發(fā)生血小板增高，脾靜脈斷端內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)性，容易引起門靜脈栓塞［6］，因此，脾保留性手術(shù)在合世界范圍內(nèi)不斷興起。

自脾移植加食管橫斷吻合術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥可以保留部分脾臟，有文獻(xiàn)報(bào)道［6］，對(duì)210 例肝硬化門靜脈壓癥患者行自脾移植加食管橫斷吻合術(shù)，無期效果明顯，移植脾半年存活率達(dá)到100%，脾亢癥狀可在1 周內(nèi)迅速糾正且無復(fù)發(fā)發(fā)生，療效和預(yù)后均無明顯影響。可見，當(dāng)發(fā)生肝硬化門脈高壓癥合并脾腫大或脾亢時(shí)，行自脾移植食管橫斷吻合術(shù)行食管橫斷再吻合、脾次全切除的治療方法較為穩(wěn)妥。雖然兩種術(shù)式在脾亢效果的糾正方法并無顯著差異，但是對(duì)降低門靜脈壓力方面，差異明顯。自脾移植食管橫斷吻合術(shù)行食管橫斷再吻合、脾次全切除并保留胃短血管并行腹膜后移植，在脾蒂處保留大小約5 cm ×3 cm ×1 cm 的脾組織，這些余脾組織已形成粗糙創(chuàng)面，移植于腹膜后左腎上窩，易與周圍組織建立門-體側(cè)支循環(huán)，使高壓狀態(tài)下的血流通過脾靜脈向腹膜后組織分流，促進(jìn)了脾臟自發(fā)性分流的恢復(fù)。由于腹膜后血流循環(huán)較為豐富，這就提高了移植脾組織的存活率。移植后能與周圍組織迅速生成新生血管，從而迅速建立廣泛的側(cè)支循環(huán)，且不影響向肝性血流，并在一定程度上解決了斷流術(shù)的缺陷，降低了術(shù)后再出血的發(fā)生病率。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)的變化(ˉx±s)

本研究顯示，自脾移植加食管橫斷吻合術(shù)較脾切除斷流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥療效好、對(duì)肝臟影響少、并發(fā)癥少且能保留脾功能，但是該術(shù)式目前尚未普及，需要通過相關(guān)專業(yè)知識(shí)及臨床技能的培訓(xùn)，熟練并掌握自脾移植加食管橫斷吻合術(shù)的手術(shù)方法。本組樣本數(shù)量不大，還有待進(jìn)一步研究。

1 霍景山，陳積圣，陳汝福，等．自體脾移植及食管橫斷吻合術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥- -免疫學(xué)及門靜脈血流動(dòng)力學(xué)觀察［J］．中華普通外科學(xué)文獻(xiàn):電子版，2007，1(1):23．

2 霍景山，陳汝福，陳積圣．自體脾移植及食管橫斷吻合術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥移植脾的MRA 遠(yuǎn)期觀察［J］． 外科理論與實(shí)踐，2007，12(2):124 -126．

3 霍景山，陳積圣，吳卓，等．自體脾移植及食管橫斷吻合術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥的遠(yuǎn)期療效［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4(24):145 -146．

4 Petroianu A，Petroianu LP．Spleme autotransplantation for treatment of portal hypertension［J］．Can J Surg，2005，48:382 -386．

5 Meb IUs RE，Kraal G．Structure and function ofthe spleen［J］．Nat RevImmunol，2005，5:606 -616．

6 張俊峰，陳積圣，陳規(guī)劃，等．自體脾移植聯(lián)合食管橫斷吻合術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥210 例分析［J］． 中國實(shí)用外科雜志，2004，24(12):733 -734．