吳向南 韓慶 陶蕓生 汪翔

全麻患者蘇醒期躁動是全麻術(shù)后常見的并發(fā)癥，有效減少全麻蘇醒期患者躁動，可以降低麻醉及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究觀察了地佐辛在預(yù)防和減少全麻蘇醒期躁動方面的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇全麻手術(shù)患者60例，年齡18～76歲，體質(zhì)量45～85 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，術(shù)前均無明顯心、肺、肝腎等功能異常，無精神系統(tǒng)疾病病史，隨機均分為A(實驗)組和B(對照)組，各30例。手術(shù)種類包括:甲狀腺切除術(shù)、膽道手術(shù)、胃癌根治術(shù)、全子宮切除術(shù)、宮頸癌根治術(shù)等。

1.2 麻醉方法 所有患者均術(shù)前留置導(dǎo)尿管，術(shù)前30 min給予苯巴比妥鈉2 mg/kg及阿托品0.01 mg/kg肌肉注射，全麻誘導(dǎo)為咪唑安定0.04 mg/kg，芬太尼0.002 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，司可林2 mg/kg。氣管插管后給予異氟醚、丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫胺維持。根據(jù)麻醉的需要調(diào)節(jié)瑞芬太尼和丙泊酚的劑量，嚴格控制肌松藥用量?；颊咦灾骱粑謴?fù)，潮氣量達到7 ml/kg以上，有吞咽反射后拔除氣管導(dǎo)管，必要時面罩給氧。A組于估計手術(shù)縫合皮膚結(jié)束前約30 min時靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg(生理鹽水稀釋到5 ml)，B組于估計手術(shù)縫合皮膚結(jié)束前約30 min時以同樣速度靜脈注射生理鹽水5 ml。

1.3 觀察指標 采用雙盲法，以Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分評價兩組患者在縫合皮膚結(jié)束至拔除氣管導(dǎo)管期間的躁動情況。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時間差異無顯著性，見表2。

表1 Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分

惡性刺激:指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5 s，5～7分 均視為躁動。不良反應(yīng)發(fā)生情況:惡心、嘔吐，嗜睡，呼吸抑制等。

表2 兩組患者一般情況、手術(shù)時間(±s)

表2 兩組患者一般情況、手術(shù)時間(±s)

組別 例數(shù) 性別()年齡(歲)體質(zhì)量(kg)手(術(shù)mi時n)間男∕女A組 30 19∕11 45.9±2.0 62.6±2.1 129.5±10.0 B組 30 18∕12 43.1±3.4 60.8±2.0 130.0±20.1

兩組患者麻醉蘇醒期的躁動情況的比較見表3。B組躁動發(fā)生率顯著低于A組。

表3 兩組患者麻醉蘇醒期的躁動情況的比較

兩組均未發(fā)生呼吸抑制，嘔吐現(xiàn)象，A組與B組各發(fā)生惡心2例。

3 討論

全麻患者蘇醒期躁動，一直是臨床較棘手的一個問題。如不及時處理患者可能出現(xiàn)拔除靜脈留置針、氣管導(dǎo)管、引流管、尿管、胃管、肢體的不自主運動以及抬高身體，有可能會造成窒息、手術(shù)切口裂開、手術(shù)部位出血、傷口縫線斷裂、尿潴留等，而醫(yī)護人員亦需要較多的人力來處理。在患者躁動時，交感神經(jīng)興奮，患者的循環(huán)系統(tǒng)負荷增加，導(dǎo)致血壓升高，心率增快，心律失常等各種心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，在一些心功能較差或合并有其他心腦血管疾病的患者是極其不利的。在一些術(shù)后要求患者安靜的手術(shù)，例如脊柱外科的手術(shù)、腦外科的手術(shù)、耳鼻喉科的一些手術(shù)等，一旦患者躁動而未得到及時處理或處理不得當，將對手術(shù)效果造成極大的影響。

全麻患者蘇醒期躁動的發(fā)生機制目前認為與麻醉轉(zhuǎn)淺、術(shù)后疼痛、氣管導(dǎo)管刺激和導(dǎo)尿管刺激，心理刺激，制動不當?shù)榷喾N因素有關(guān)［1］，特別是術(shù)后患者還沒有完全清醒時疼痛等傷害性刺激已經(jīng)出現(xiàn)，此時最易發(fā)生躁動。同時阿片類藥物的痛覺過敏和術(shù)后疼痛之間具有明顯的協(xié)同作用，增強了術(shù)后痛覺敏化現(xiàn)象［2］。特別是短效阿片類藥物如瑞芬太尼等引起痛閾降低和痛覺過敏現(xiàn)象更為明顯［3］。

地佐辛是κ受體激動劑，也是μ受體拮抗劑。鎮(zhèn)痛作用強于噴他佐辛，為哌替啶的5-9倍，與嗎啡相似。但比較其他阿片內(nèi)藥物其不良反應(yīng)發(fā)生率少，成癮性低，呼吸抑制具有封頂效應(yīng)，有利于全麻復(fù)蘇。靜注15 min內(nèi)生效，t1/2(藥物半衰期)為2.2～2.8 h，最大鎮(zhèn)痛作用時間比血藥濃度達峰時間晚20～60 min，因此在患者手術(shù)結(jié)束前30 min，給予地佐辛0.1 mg/kg靜注，可有效減輕術(shù)后疼痛，減少全麻蘇醒期患者躁動。即使患者蘇醒期有躁動跡象，只要及時給予適當?shù)陌参刻嵝眩颊咭惨子谂浜辖邮?，從而大大降低了躁動的發(fā)生。

地佐辛用于全麻蘇醒期患者，通過減輕患者疼痛可有效減少全麻蘇醒期患者躁動，且呼吸抑制效應(yīng)弱。有利于全麻蘇醒。但全麻患者蘇醒期躁動的發(fā)生機制比較復(fù)雜，并且阿片受體激動-拮抗劑的特點為不論是鎮(zhèn)痛作用還是其不良反應(yīng)都具有封頂效應(yīng)［4］，使得單獨使用地佐辛所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效能是有限的，因此單獨使用地佐辛不能完全避免躁動，應(yīng)通過多種途徑聯(lián)合來達到預(yù)防與減少全麻蘇醒期患者躁動的目的。

［1］Joly V，Richebe P，Guignard B，et al.Remifentanil-induced post operative Hyperalgesia and its prevention with small-dose ketamine.Anesthesiology，2005，103:147-155.

［2］張利萍，張招，張芝翠，等.全麻病人靜脈注射瑞芬太尼的藥代動力學(xué).中華麻醉學(xué)雜志，2006，26:43-45.

［3］Guignard B，Bossard AE，Coste C，et al.Acute opioid tolerance:intraoperativc remifentanil increases postoperative pain and morphine requirement.Anesthesiology，2000，939(2):409-417.

［4］徐建國.成人術(shù)后疼痛治療進展.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27:299-301.