劉曉青 陳麗 陳丹 姜雋楹

子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)是育齡婦女常見疾病, 且與不孕關(guān)系密切。內(nèi)異癥相關(guān)不孕的治療一直是臨床中的難點(diǎn),腹腔鏡手術(shù)可部分改善此類患者妊娠預(yù)后, 但遠(yuǎn)未達(dá)到理想水平。本文探討了內(nèi)異癥相關(guān)不孕患者年齡、r-AFS分期(根據(jù)1985年修訂的美國(guó)生育學(xué)會(huì)內(nèi)異癥分期標(biāo)準(zhǔn))、不孕類型、不孕年限、術(shù)前用藥、術(shù)后用藥及是否接受輔助生殖技術(shù)(ART)助孕與其腹腔鏡術(shù)后妊娠率的關(guān)系, 旨在為提高此類患者的生育能力尋找更合理的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年5月～2011年4月于福建省婦幼保健院經(jīng)腹腔鏡手術(shù)與病理結(jié)果確診為內(nèi)異癥且合并不孕患者的資料。剔除輸卵管、內(nèi)分泌因素所致不孕、男性因素不孕以及合并子宮腺肌病、子宮肌瘤、卵巢腫瘤、盆腔炎癥、卵巢囊腫破裂、惡變、內(nèi)科疾病等。符合條件病例共113例,失訪12例(失訪率10.62%), 入選病例共101例?；颊吣挲g22～43歲, 平均(30.31±4.42)歲, 不孕年限1～12年, 中位數(shù)2(2～4)年。藥物治療情況:根據(jù)病情及患者意愿, 101例患者中有53例僅單純行腹腔鏡手術(shù)治療；10例患者術(shù)前孕三烯酮口服(2.5 mg/次, 2次/周)3個(gè)月, 術(shù)后均補(bǔ)充促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)醋酸曲普瑞林肌肉注射(3.75 mg/次, 每28天1次)3～6個(gè)月；38例患者僅術(shù)后補(bǔ)充GnRH-a治療(3.75 mg/次， 每28天1次)3～6個(gè)月, 無術(shù)前用藥。

1.2 研究方法

1.2.1 回顧性分析 根據(jù)病歷資料將101例入選病例按照各臨床因素分組, 回顧性分析患者年齡、r-AFS分期、不孕類型、不孕年限、術(shù)前用藥、術(shù)后用藥及是否接受輔助生殖技術(shù)助孕與腹腔鏡術(shù)后妊娠率的關(guān)系。

1.2.2 隨訪 通過電話或門診隨訪2～4年,隨訪時(shí)間截止至2013年4月30日。主要指導(dǎo)患者受孕, 了解其術(shù)后繼續(xù)用藥、接受輔助生殖技術(shù)助孕以及妊娠情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), 不滿足χ2檢驗(yàn)條件的采用Fisher確切概率法計(jì)算, 采用多因素非條件Logistic回歸分析腹腔鏡術(shù)后妊娠率的影響因素。P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1年內(nèi)及術(shù)后1年后的妊娠率比較 本研究納入病例101例, 腹腔鏡術(shù)后累積受孕率64.36%(65/101)。其中術(shù)后1年內(nèi)的受孕率44.55%(45/101), 術(shù)后1年后的受孕率19.80%(20/101), 前者顯著高于后者 (χ2= 14.1774, P<0.05)。

2.2 術(shù)后1年內(nèi)妊娠率與各臨床因素的關(guān)系 按照各臨床因素分組分別統(tǒng)計(jì)其術(shù)后1年內(nèi)的妊娠率, 結(jié)果見表1。年齡<35歲患者的妊娠率顯著高于年齡〉或=35歲患者的妊娠率(χ2= 3.1513, P<0.05), 采用輔助生殖技術(shù)助孕患者的妊娠率顯著高于未助孕患者的妊娠率(χ2=6.2755, P<0.05)。而不同r-AFS分期、不孕類型、不孕年限以及不同輔助藥物治療方案患者的妊娠率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 術(shù)后隨訪2～4年累積妊娠率與各臨床因素的關(guān)系 按照各臨床因素分組分別統(tǒng)計(jì)其腹腔鏡術(shù)后累積妊娠率, 結(jié)果見下表。年齡<35歲患者的累積妊娠率顯著高于年齡≥35歲患者的累積妊娠率(χ2=7.7234, P<0.05)。而是否采用輔助生殖技術(shù)助孕及其他不同臨床因素分組患者的累積妊娠率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.4 腹腔鏡術(shù)后妊娠率影響因素的多因素分析 以是否妊娠為因變量, 以年齡、r-AFS分期、不孕類型、不孕年限以及不同輔助藥物治療方案、是否采用輔助生殖技術(shù)為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析(引入變量的水平為0.05, 剔除變量的水平為0.05)。多因素分析顯示所篩選因素中僅年齡是妊娠率的獨(dú)立影響因素。OR值為0.241, 表示年齡越小妊娠率越高。

表1 不同臨床因素腹腔鏡術(shù)后妊娠率比較

3 討論

內(nèi)異癥合并不孕的機(jī)制復(fù)雜, 臨床上尚無標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。腹腔鏡手術(shù)有助于提高內(nèi)異癥相關(guān)不孕患者的生育能力,但仍不能達(dá)到理想水平, 臨床上常于腹腔鏡手術(shù)前后補(bǔ)充內(nèi)分泌藥物治療以期進(jìn)一步改善妊娠預(yù)后。但目前關(guān)于手術(shù)前后輔以藥物治療能否改善此類患者的生育能力, 及其生育能力的其它可能影響因素仍無一致觀點(diǎn)。關(guān)菁［1］、葛春曉［2］等認(rèn)為腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合GnRH-a治療可提高內(nèi)異癥患者的妊娠率, 改善妊娠結(jié)局。而Loverro等［3］進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究獲得相反結(jié)論。Sachiko等［4］的研究顯示術(shù)前藥物治療會(huì)增加卵巢內(nèi)異癥患者腹腔鏡術(shù)中正常卵巢組織的去除量從而降低卵巢儲(chǔ)備, 對(duì)內(nèi)異癥患者的生育能力造成不利影響。本文擬通過探討內(nèi)異癥相關(guān)不孕患者腹腔鏡術(shù)后妊娠率的可能影響因素, 嘗試找出改善該類患者妊娠率的有效方法［4］。

r-AFS評(píng)分系統(tǒng)是目前臨床上應(yīng)用最廣的內(nèi)異癥評(píng)分系統(tǒng)。但近年來有研究［5］顯示內(nèi)異癥患者術(shù)后妊娠率與r-AFS分期無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性, 作者的研究結(jié)果亦表明I～I(xiàn)I期患者的妊娠率與III～I(xiàn)V期患者的妊娠率比較無顯著差異, 提示r-AFS分期不能很好地反映患者的生育能力。近年內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)新的評(píng)分系統(tǒng)即子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)(EFI), 但該系統(tǒng)在臨床尚未得到廣泛應(yīng)用, 其有效性仍需更多大樣本前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究結(jié)果顯示腹腔鏡術(shù)后1年內(nèi)的妊娠率顯著高于術(shù)后1年后的妊娠率, 提示術(shù)后1年內(nèi)為最佳受孕時(shí)機(jī)。年齡(35歲患者的妊娠率顯著高于年齡)或等于35歲患者的妊娠率,考慮與35歲后女性卵巢儲(chǔ)備功能明顯下降有關(guān)。不孕類型、不孕年限、腹腔鏡術(shù)后補(bǔ)充內(nèi)分泌藥物治療對(duì)妊娠率均無顯著影響。該結(jié)果與劉丹等［6］的研究相符。我們的研究同時(shí)顯示腹腔鏡術(shù)前是否輔助藥物治療對(duì)妊娠率亦無顯著影響。采用輔助生殖技術(shù)助孕與未助孕患者1年內(nèi)的妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 而超過1年后其妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析顯示無論是對(duì)于術(shù)后1年內(nèi)妊娠率還是隨訪2～4年術(shù)后累積妊娠率, 年齡是唯一恒定的影響因素。綜合上述因素我們不建議內(nèi)異癥相關(guān)不孕患者腹腔鏡圍手術(shù)期前后接受藥物治療?；颊呖捎谛g(shù)后短期期待, 醫(yī)師指導(dǎo)受孕, 對(duì)經(jīng)短期期待、醫(yī)師指導(dǎo)受孕而未能妊娠的內(nèi)異癥患者, 特別是年齡≥35歲的患者, 建議積極采用輔助生殖技術(shù)助孕。

［1］關(guān)菁, 沈浣, 劉亞南, 等.腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑對(duì)I期子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者生育能力的影響.中華婦產(chǎn)科雜志, 2010, 45(4):264-268.

［2］葛春曉, 朱湘虹, 湯曉秋.腹腔鏡保守性手術(shù)聯(lián)合戈舍瑞林治療重度卵巢內(nèi)異癥206例近遠(yuǎn)期療效分析.中華婦產(chǎn)科雜志,2012, 47(8):603-607.

［3］Loverro G, Carriero C, Rossi AC, et al.A randomized study comparing triptorelin or expectant management following conservative laparoscopic surgery for symptomatic stage IIIIV endometriosis.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.,2008,136(2):194-198.

［4］Sachiko Matsuzaki, Céline Houlle, Claude Darcha, et al.Analysis of risk factors for the removal of normal ovarian tissue during laparoscopic cystectomy for ovarian endometriosis.Hum Reprod,2009, 24(6):1402-1406.

［5］沈芳華, 袁蕾, 劉惜時(shí), 等.保守性手術(shù)治療對(duì)不同類型子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的療效探討.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(2): 88-91.

［6］劉丹, 張治寧, 哈春芳, 等.子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕患者腹腔鏡術(shù)后生殖預(yù)后的影響因素分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(1): 52-55.