葉忠亮 傅志華蔡 云 譚 煉胡東軍 鄭 霞

（1.浙江省寧波市鄞州第二醫(yī)院，浙江 寧波 315100；2.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

機械通氣以及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜均是ICU的重要治療措施，適當?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療對機械通氣的順利實施亦非常重要，目前常用的藥物鎮(zhèn)靜方法有一定局限性。中醫(yī)學電針刺激可產生積極鎮(zhèn)靜或者鎮(zhèn)痛的作用。但是應用藥針聯(lián)合的相關研究較少，筆者應用針藥結合對機械通氣患者進行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年6月至2012年5月入住ICU進行機械通氣治療的各種危重病患者57例，包括嚴重創(chuàng)傷，重癥肺炎，腎功能不全，心功能Ⅲ～Ⅳ級，重癥急性胰腺炎，腎功能不全合并心功能Ⅳ級，大面積腦梗死等病種。入選標準：（1）年齡≥18歲，性別不限；（2）意識清醒；（3）入住本院 ICU，因病情需要而行氣管插管后機械通氣治療，且需維持鎮(zhèn)靜治療超過8 h者。按隨機數(shù)字表法分為，單一丙泊酚鎮(zhèn)靜組（A組）18例，神庭、印堂穴留針加丙泊酚鎮(zhèn)靜（B組）16例，神庭、印堂穴留針電刺激加丙泊酚輸注鎮(zhèn)靜組（C組）17例。并在實驗最后剔除不符合要求的患者6例，有51例患者入選。3組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 3組一般資料比較（）

表1 3組一般資料比較（）

1.2 治療方法 所有入選患者，經(jīng)口氣管插管外接呼吸機進行機械通氣治療，采用GE監(jiān)護系統(tǒng)進行心電、有創(chuàng)動脈血壓、脈搏血氧飽和度、BIS值的連續(xù)監(jiān)測。按說明書黏貼傳感器。所有患者均充分補液，明確感染患者使用抗生素，必要時可使用血管活性藥物等維持患者的循環(huán)穩(wěn)定。自訴有明顯疼痛的患者均給予芬太尼針微泵維持鎮(zhèn)痛治療，維持數(shù)字評分法0～2分。所有入選患者均只進行1次鎮(zhèn)靜觀察，觀察時間為8 h。A組患者在清醒合作狀態(tài)下（BIS值≥90），所有患者首次靜脈推注負荷劑量的異丙酚 （0.3～1.0 mg/kg），待患者的BIS值降至70～80后，給予丙泊酚經(jīng)靜脈微泵輸注，調整微泵的泵速，使BIS值維持在70～80之間。B組的丙泊酚使用方法同A組?；颊呷⊙雠P位針刺神庭穴和印堂穴。常規(guī)消毒穴位，選用0.25 mm×40 mm毫針，取印堂穴，與皮膚成15～30°向鼻尖方向刺入0.5寸，取神庭穴，與皮膚成15～30°向百會穴方向刺入1寸。神庭穴、印堂穴留針8 h，無疏密波刺激。C組丙泊酚使用方法、留針方法同B組。患者在丙泊酚鎮(zhèn)靜后銀針連接穴位神經(jīng)刺激儀，選擇2/100 Hz疏密波，疏波、密波各持續(xù)3 s，強度均為5～15 mA，以不引起患者皺眉等不適的最大強度為限，時間持續(xù)30 min，停止電刺激30 min后，進行第2次穴位神經(jīng)刺激儀的疏密波電刺激。每例患者共進行8次穴位神經(jīng)刺激儀電刺激。治療結束，B組和C組患者均拔除銀針。3組患者如病情需要，則繼續(xù)給予藥物鎮(zhèn)靜。

1.3 觀察指標 （1）記錄鎮(zhèn)靜開始時即刻和鎮(zhèn)靜開始后前8 h每小時的BIS值，BIS值只有信號質量指數(shù)（SQI）＞90 時，才被認為有效并作記錄。（2）記錄丙泊酚負荷量及鎮(zhèn)靜開始后前8 h每小時用量。（3）觀察所有患者的不良反應：包括低血壓、心動過緩、嘔吐、抽搐、驚厥、角弓反張、肌陣攣、咳嗽等。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS15.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較以 LSD法檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 各組患者鎮(zhèn)靜開始后前8 h平均每小時的丙泊酚用量比較 見表2。A 組（1.56±0.31）mg/kg，B 組（1.42±0.24） mg/kg，C 組（0.80±0.18） mg/kg。3 組間丙泊酚的用量存在差異（P＜0.05）。A、B兩組丙泊酚用量差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），C組留針電刺激加丙泊酚鎮(zhèn)靜組異丙酚用量下降，差異明顯（P＞0.01）。鎮(zhèn)靜開始時的丙泊酚負荷劑量無明顯差異（P＞0.05），在鎮(zhèn)靜開始時（第1小時）3組的丙泊酚用量相近（P＞0.05）。在第2～8小時，A組與B組兩組的異丙酚使用量無差異（P＞0.05）。C組的丙泊酚使用量明顯下降（P＜0.05）。

表2 各組患者鎮(zhèn)靜時丙泊酚劑量比較（mg/kg，）

表2 各組患者鎮(zhèn)靜時丙泊酚劑量比較（mg/kg，）

與C組比較，△P＜0.05。

2.2 不良反應 進入本試驗的51例患者，在鎮(zhèn)靜治療過程中，有8例發(fā)生低血壓（平均動脈壓<65 mmHg），B組2例，其他兩組均為3例，經(jīng)過擴容、補液等處理后，平均動脈壓均上升至65 mmHg以上。未見明顯嘔吐、神經(jīng)興奮癥狀。

3 討 論

在對危重病患者的機械通氣治療過程中，必要的鎮(zhèn)靜治療是危重病患者治療的重要組成部分［1］。通過鎮(zhèn)痛基礎上的鎮(zhèn)靜治療可以達到合理的監(jiān)護、加強治療同時滿足患者的舒適度。危重病患者在診治過程中常見的焦慮、躁動、恐懼等應激反應的發(fā)生過程及其相關的臨床干預程度與患者的預后直接相關。危重病患者存在暫時或相對較長時間甚至持續(xù)的影響呼吸系統(tǒng)通氣、氧合功能的因素。需給予呼吸機輔助通氣治療，在使用經(jīng)口氣管插管機械通氣階段需給予恰當?shù)逆?zhèn)靜治療［2］。

丙泊酚是機械通氣患者常用鎮(zhèn)靜藥物，有研究證實丙泊酚起效快，能迅速達到有效的鎮(zhèn)靜深度，而且其鎮(zhèn)靜深度易于控制調節(jié)，在鎮(zhèn)靜期間喚醒較易實施，鎮(zhèn)靜水平容易調控［3-4］。BIS是近年常用的一種新穎的客觀評價患者大腦意識狀態(tài)的工具［5］，它是通過分析腦電圖提供的信息來反應患者大腦皮層與皮層下區(qū)域隨著鎮(zhèn)靜藥物劑量的增加，兩者之間的相互作用，BIS能較好地評價ICU患者的意識狀態(tài)，能更有效地對這些患者進行管理治療［6］。而且以往的試驗、研究證實：BIS與患者的鎮(zhèn)靜顯著相關［3］。BIS指數(shù)作為一種客觀的評價指標，可以克服主觀因素對評分的影響，減少誤差，而且直觀并可作連續(xù)的觀察。在針藥聯(lián)合鎮(zhèn)靜過程中，通過調整丙泊酚的劑量，使患者BIS值被控制在70～80之間。同時，只有在SQI﹥90時，其BIS值才被認可并作記錄，使本試驗結果可靠。

督脈穴既可調節(jié)督脈經(jīng)氣，寧腎安腦；有可調節(jié)腎氣腎精，充養(yǎng)神海，使元神易于恢復功能。故督脈之經(jīng)穴能鎮(zhèn)靜安神。神庭穴為督脈經(jīng)穴，印堂雖為經(jīng)外奇穴，而位置恰好位于督脈之上。吳艷春等［7］對60例心臟瓣膜置換術后的單病種患者的電針刺激顯示有鎮(zhèn)靜作用。而現(xiàn)代醫(yī)學認為，與睡眠有關的神經(jīng)中樞包括了額葉底部、框部皮質、視交叉上核、中腦蓋部巨細胞區(qū)、藍斑核、縫隙核、延髓網(wǎng)狀結構抑制區(qū)以及上行網(wǎng)狀系統(tǒng)等。上述中樞在體表的投影剛好集中于督脈行路線附近。故對神庭穴、印堂穴進行電針刺激最終表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜作用。本研究電針刺激神庭穴、印堂穴使鎮(zhèn)靜劑劑量減少，也驗證了電針刺激具有鎮(zhèn)靜作用的觀點。電針刺激穴位有鎮(zhèn)痛作用［8-9］，有觀點認為電針是通過激活內源性阿片肽，通過鎮(zhèn)痛療效的增強而減少鎮(zhèn)靜劑的用量。也有報道［10］穴位表面刺激亦有鎮(zhèn)靜作用。

電針刺激神庭、印堂穴對機械通氣的患者具有一定的鎮(zhèn)靜作用，目前未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應，有一定的臨床應用價值。而較好的電針刺激的頻度及強度等均有待進一步研究證實。

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