葉忠亮 傅志華蔡 云 譚 煉胡東軍 鄭 霞

（1.浙江省寧波市鄞州第二醫(yī)院，浙江 寧波 315100；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

機(jī)械通氣以及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜均是ICU的重要治療措施，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療對機(jī)械通氣的順利實(shí)施亦非常重要，目前常用的藥物鎮(zhèn)靜方法有一定局限性。中醫(yī)學(xué)電針刺激可產(chǎn)生積極鎮(zhèn)靜或者鎮(zhèn)痛的作用。但是應(yīng)用藥針聯(lián)合的相關(guān)研究較少，筆者應(yīng)用針?biāo)幗Y(jié)合對機(jī)械通氣患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年6月至2012年5月入住ICU進(jìn)行機(jī)械通氣治療的各種危重病患者57例，包括嚴(yán)重創(chuàng)傷，重癥肺炎，腎功能不全，心功能Ⅲ～Ⅳ級，重癥急性胰腺炎，腎功能不全合并心功能Ⅳ級，大面積腦梗死等病種。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲，性別不限；（2）意識清醒；（3）入住本院 ICU，因病情需要而行氣管插管后機(jī)械通氣治療，且需維持鎮(zhèn)靜治療超過8 h者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為，單一丙泊酚鎮(zhèn)靜組（A組）18例，神庭、印堂穴留針加丙泊酚鎮(zhèn)靜（B組）16例，神庭、印堂穴留針電刺激加丙泊酚輸注鎮(zhèn)靜組（C組）17例。并在實(shí)驗(yàn)最后剔除不符合要求的患者6例，有51例患者入選。3組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 3組一般資料比較（）

表1 3組一般資料比較（）

1.2 治療方法 所有入選患者，經(jīng)口氣管插管外接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣治療，采用GE監(jiān)護(hù)系統(tǒng)進(jìn)行心電、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、脈搏血氧飽和度、BIS值的連續(xù)監(jiān)測。按說明書黏貼傳感器。所有患者均充分補(bǔ)液，明確感染患者使用抗生素，必要時(shí)可使用血管活性藥物等維持患者的循環(huán)穩(wěn)定。自訴有明顯疼痛的患者均給予芬太尼針微泵維持鎮(zhèn)痛治療，維持?jǐn)?shù)字評分法0～2分。所有入選患者均只進(jìn)行1次鎮(zhèn)靜觀察，觀察時(shí)間為8 h。A組患者在清醒合作狀態(tài)下（BIS值≥90），所有患者首次靜脈推注負(fù)荷劑量的異丙酚 （0.3～1.0 mg/kg），待患者的BIS值降至70～80后，給予丙泊酚經(jīng)靜脈微泵輸注，調(diào)整微泵的泵速，使BIS值維持在70～80之間。B組的丙泊酚使用方法同A組。患者取仰臥位針刺神庭穴和印堂穴。常規(guī)消毒穴位，選用0.25 mm×40 mm毫針，取印堂穴，與皮膚成15～30°向鼻尖方向刺入0.5寸，取神庭穴，與皮膚成15～30°向百會(huì)穴方向刺入1寸。神庭穴、印堂穴留針8 h，無疏密波刺激。C組丙泊酚使用方法、留針方法同B組?；颊咴诒捶渔?zhèn)靜后銀針連接穴位神經(jīng)刺激儀，選擇2/100 Hz疏密波，疏波、密波各持續(xù)3 s，強(qiáng)度均為5～15 mA，以不引起患者皺眉等不適的最大強(qiáng)度為限，時(shí)間持續(xù)30 min，停止電刺激30 min后，進(jìn)行第2次穴位神經(jīng)刺激儀的疏密波電刺激。每例患者共進(jìn)行8次穴位神經(jīng)刺激儀電刺激。治療結(jié)束，B組和C組患者均拔除銀針。3組患者如病情需要，則繼續(xù)給予藥物鎮(zhèn)靜。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄鎮(zhèn)靜開始時(shí)即刻和鎮(zhèn)靜開始后前8 h每小時(shí)的BIS值，BIS值只有信號質(zhì)量指數(shù)（SQI）＞90 時(shí)，才被認(rèn)為有效并作記錄。（2）記錄丙泊酚負(fù)荷量及鎮(zhèn)靜開始后前8 h每小時(shí)用量。（3）觀察所有患者的不良反應(yīng)：包括低血壓、心動(dòng)過緩、嘔吐、抽搐、驚厥、角弓反張、肌陣攣、咳嗽等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較以 LSD法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者鎮(zhèn)靜開始后前8 h平均每小時(shí)的丙泊酚用量比較 見表2。A 組（1.56±0.31）mg/kg，B 組（1.42±0.24） mg/kg，C 組（0.80±0.18） mg/kg。3 組間丙泊酚的用量存在差異（P＜0.05）。A、B兩組丙泊酚用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），C組留針電刺激加丙泊酚鎮(zhèn)靜組異丙酚用量下降，差異明顯（P＞0.01）。鎮(zhèn)靜開始時(shí)的丙泊酚負(fù)荷劑量無明顯差異（P＞0.05），在鎮(zhèn)靜開始時(shí)（第1小時(shí)）3組的丙泊酚用量相近（P＞0.05）。在第2～8小時(shí)，A組與B組兩組的異丙酚使用量無差異（P＞0.05）。C組的丙泊酚使用量明顯下降（P＜0.05）。

表2 各組患者鎮(zhèn)靜時(shí)丙泊酚劑量比較（mg/kg，）

表2 各組患者鎮(zhèn)靜時(shí)丙泊酚劑量比較（mg/kg，）

與C組比較，△P＜0.05。

2.2 不良反應(yīng) 進(jìn)入本試驗(yàn)的51例患者，在鎮(zhèn)靜治療過程中，有8例發(fā)生低血壓（平均動(dòng)脈壓<65 mmHg），B組2例，其他兩組均為3例，經(jīng)過擴(kuò)容、補(bǔ)液等處理后，平均動(dòng)脈壓均上升至65 mmHg以上。未見明顯嘔吐、神經(jīng)興奮癥狀。

3 討 論

在對危重病患者的機(jī)械通氣治療過程中，必要的鎮(zhèn)靜治療是危重病患者治療的重要組成部分［1］。通過鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上的鎮(zhèn)靜治療可以達(dá)到合理的監(jiān)護(hù)、加強(qiáng)治療同時(shí)滿足患者的舒適度。危重病患者在診治過程中常見的焦慮、躁動(dòng)、恐懼等應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生過程及其相關(guān)的臨床干預(yù)程度與患者的預(yù)后直接相關(guān)。危重病患者存在暫時(shí)或相對較長時(shí)間甚至持續(xù)的影響呼吸系統(tǒng)通氣、氧合功能的因素。需給予呼吸機(jī)輔助通氣治療，在使用經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣階段需給予恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療［2］。

丙泊酚是機(jī)械通氣患者常用鎮(zhèn)靜藥物，有研究證實(shí)丙泊酚起效快，能迅速達(dá)到有效的鎮(zhèn)靜深度，而且其鎮(zhèn)靜深度易于控制調(diào)節(jié)，在鎮(zhèn)靜期間喚醒較易實(shí)施，鎮(zhèn)靜水平容易調(diào)控［3-4］。BIS是近年常用的一種新穎的客觀評價(jià)患者大腦意識狀態(tài)的工具［5］，它是通過分析腦電圖提供的信息來反應(yīng)患者大腦皮層與皮層下區(qū)域隨著鎮(zhèn)靜藥物劑量的增加，兩者之間的相互作用，BIS能較好地評價(jià)ICU患者的意識狀態(tài)，能更有效地對這些患者進(jìn)行管理治療［6］。而且以往的試驗(yàn)、研究證實(shí)：BIS與患者的鎮(zhèn)靜顯著相關(guān)［3］。BIS指數(shù)作為一種客觀的評價(jià)指標(biāo)，可以克服主觀因素對評分的影響，減少誤差，而且直觀并可作連續(xù)的觀察。在針?biāo)幝?lián)合鎮(zhèn)靜過程中，通過調(diào)整丙泊酚的劑量，使患者BIS值被控制在70～80之間。同時(shí)，只有在SQI﹥90時(shí)，其BIS值才被認(rèn)可并作記錄，使本試驗(yàn)結(jié)果可靠。

督脈穴既可調(diào)節(jié)督脈經(jīng)氣，寧腎安腦；有可調(diào)節(jié)腎氣腎精，充養(yǎng)神海，使元神易于恢復(fù)功能。故督脈之經(jīng)穴能鎮(zhèn)靜安神。神庭穴為督脈經(jīng)穴，印堂雖為經(jīng)外奇穴，而位置恰好位于督脈之上。吳艷春等［7］對60例心臟瓣膜置換術(shù)后的單病種患者的電針刺激顯示有鎮(zhèn)靜作用。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，與睡眠有關(guān)的神經(jīng)中樞包括了額葉底部、框部皮質(zhì)、視交叉上核、中腦蓋部巨細(xì)胞區(qū)、藍(lán)斑核、縫隙核、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制區(qū)以及上行網(wǎng)狀系統(tǒng)等。上述中樞在體表的投影剛好集中于督脈行路線附近。故對神庭穴、印堂穴進(jìn)行電針刺激最終表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜作用。本研究電針刺激神庭穴、印堂穴使鎮(zhèn)靜劑劑量減少，也驗(yàn)證了電針刺激具有鎮(zhèn)靜作用的觀點(diǎn)。電針刺激穴位有鎮(zhèn)痛作用［8-9］，有觀點(diǎn)認(rèn)為電針是通過激活內(nèi)源性阿片肽，通過鎮(zhèn)痛療效的增強(qiáng)而減少鎮(zhèn)靜劑的用量。也有報(bào)道［10］穴位表面刺激亦有鎮(zhèn)靜作用。

電針刺激神庭、印堂穴對機(jī)械通氣的患者具有一定的鎮(zhèn)靜作用，目前未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。而較好的電針刺激的頻度及強(qiáng)度等均有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南 （2006）［J］.中國實(shí)用外科雜志，2006，26（12）：893-901.

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［7］吳艷春，陳儉，方強(qiáng).電針對心臟瓣膜置換術(shù)后患者鎮(zhèn)靜作用的初步研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，27（12）：1070-1073.

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