殷春紅

江蘇東臺市婦幼保健院 東臺224200

隨著剖宮產率的上升及高齡孕產婦增多，術前檢查和術中發(fā)現子宮肌瘤者日趨增多，剖宮產時是否同時行肌瘤剔除術爭議較大［1-2］。2009-01—2012-01，我們對26例妊娠合并子宮肌瘤患者在行剖宮產的同時實施肌瘤剔除術，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院剖宮產術中行子宮肌瘤剔除術26例為觀察組，年齡22～40歲，平均(31.4±4.2)歲，孕周為36～40周+3，平均38周+2。其中單發(fā)肌瘤17例，多發(fā)肌瘤9例;直徑＜5 cm瘤16例，占72.59%，直徑≥5 cm肌瘤10例。肌壁間肌瘤8例，漿膜下肌瘤13例，黏膜下肌瘤5例。初產婦9例，經產婦17例。選擇同期常規(guī)剖宮產術26例為對照組。年齡27～38歲，平均(35±3.1)歲。孕周為35～40周+5，平均39周。兩組間年齡、孕周、孕產次和孕齡等，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方式2組產婦均在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產術。觀察組:子宮上段前后壁較大肌瘤，采用腹壁正中縱形切口，其他部位的肌瘤采用腹部橫切口。胎兒、胎盤娩出后，黏膜下肌瘤可先在切口兩側頂端各縫兩針，暴露肌瘤。沿蒂部基底部楔形切除，創(chuàng)面用可吸收線間斷縫合徹底止血。余者均縫合子宮切口再另行肌瘤剔除術。首先將子宮提到腹壁切口外，將肌瘤的四周注射縮宮素10～20 U，在子宮峽部打孔并用止血帶對雙側子宮血管進行臨時結扎，促進局部收縮和降低出血量。縫合肌瘤殘腔前，放松止血帶，1次/5～10 min，避免子宮缺血壞死。在瘤體上縱形切口直達瘤核，鈍性分離并將瘤體剝出，對于妊娠包膜間界限不清，必要時行銳性分離，及時止血，直到子宮肌瘤剜出，注意不要損傷肌層。挖除瘤核后，用1號可吸收線間斷縫合瘤腔基底部，注意不留死腔，不得穿透內膜。間斷全層縫合子宮肌層，閉合瘤腔。對于較大(≥5.0 cm)肌瘤，則用1號可吸收線縫合子宮肌層后，再連續(xù)褥式縫合子宮漿肌層。多余部分組織可直接行折疊縫合，以免術后肌纖維的縮復子宮局部愈合不良?？p合子宮切口之時多發(fā)性肌瘤根據肌瘤位置、大小，盡量從同一切口內取出多個肌瘤減少出血。松開止血帶，有針眼處滲血，不必反復縫扎，可用止血紗布壓迫止血。術后用抗生素預防感染、縮宮素促子宮收縮與單純剖宮產術相同。

1.3 觀察指標 觀察2組的術中出血量、手術時間、惡露干凈時間和住院時間，術中出血量估計采用容積法和稱重法。

1.4 統(tǒng)計學處理 數據均采用SPSS 14.0統(tǒng)計學軟件進行處理分析，組間比較采用x2檢驗，P＜0.05，為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組平均手術時間(53.36±6.2)min，對照組(32.21±5.76)min，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。2組術后肛門排氣，惡露時間，術中出血量，住院時間等比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 2組術后肛門排氣，惡露時間，手術時間，術中出血量，住院時間比較

3 討論

有學者［3］認為妊娠期的肌瘤血管豐富，邊界模糊，導致手術中有效止血困難發(fā)生率高，同時分娩后子宮收縮變形可致肌瘤位置轉移而加大手術難度，部分剖宮產后子宮肌瘤存在萎縮變小可能，所以在剖宮產同時行子宮肌瘤剔除應慎重行之。但部分學者［4］指出，剖宮產同時行子宮肌瘤剔除可避免再次手術，減輕患者心理及經濟負擔。剖宮產中，當胎兒娩出后，肌纖維迅速回縮，血管受壓起到止血效果。同時注意手術規(guī)范嚴謹，出血發(fā)生率尚在有效控制范圍。且妊娠期肌纖維彈性顯著增強，其間隙增大，肌瘤暴露充分，易于剔除徹底。如果待妊娠終止后，體內激素水平下降，肌瘤雖體積有所減小，但生育期不會自動消失，不排除繼續(xù)生長和發(fā)展可能。故支持剖宮產同時行子宮肌瘤剔除方法。本組結果顯示，除手術時間差異有統(tǒng)計學意義外，其余差異無統(tǒng)計學意義，應根據肌瘤大小，數目、位置等病情適當放寬或擴大同時手術的指征和范圍。但應注意:術前對病情做全面科學評估，由經驗豐富的產科醫(yī)生操作，一旦出血難止，可立即行子宮動脈或髂內動脈結扎術，必要時行子宮次全切除術確保產婦安全。術中根據瘤體的所在位置合理選擇子宮切口，盡量避開肌瘤，避免造成大出血和止血困難。并合理應用催產素促進子宮收縮，減少出血量，保持術野清晰，瘤體暴露充分，易于徹底剔除。對于較大、多發(fā)肌瘤，盡可能放在同一個切口(切口不宜過大)剔除，減少對子宮復舊的不良影響和盆腔粘連發(fā)生幾率。對于位置靠近子宮動脈，輸尿管及輸卵管間質部等處側枝循環(huán)血供豐富的體積較大肌瘤，應邊分離邊鉗夾，縫合止血，瘤腔“8字”縫合關閉避免死腔，減少血腫形成及膿腫發(fā)生，術后常規(guī)抗炎治療。對于合并貧血、嚴重妊娠合并癥的產婦，因其手術耐受性差，手術時間長，故實施肌瘤剔除術更需慎重。

［1］劉新民.婦產科手術學［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:882-887.

［2］黃萍，楊孜，李蓉.妊娠合并子宮肌瘤130例臨床分析［J］.中國婦產科臨床雜志，2005，6(3):165-168.

［3］唐良萏，卞度宏.妊娠合并子宮肌瘤的處理［J］.實用婦產科雜志，1999，15(2):65.

［4］蘇應寬，徐增祥，江森.實用產科學［M］.2版.濟南:山東科技出版社，2004:807.