閆梅英 常春青

河南安陽鋼鐵公司職工總醫(yī)院麻醉科 安陽455004

羅哌卡因中樞及心血管神經(jīng)系統(tǒng)毒性小、不良反應(yīng)少，腰麻時(shí)廣泛用于剖宮產(chǎn)。舒芬太尼是一種人工合成的阿片類藥物，脂溶性高，起效快，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長，與局麻藥合用增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，延長感覺緩滯時(shí)間。2010-01—2012-08，我們將羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻，現(xiàn)將效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇單胎足月妊娠擬行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦120例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡23～39歲，體質(zhì)量58～86 kg。排除妊娠高血壓疾病、內(nèi)分泌疾病、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神病史、胎兒異常及對(duì)局麻藥、阿片類藥物過敏者。

1.2 麻醉方法 均在腰麻下施術(shù)。隨機(jī)均分為3組，A組用0.75%羅哌卡因10 mg;B組為0.75%羅哌卡因10 mg復(fù)合舒芬太尼3μg;C組為0.75%羅哌卡因10 mg復(fù)合舒芬太尼5μg。產(chǎn)婦入室后監(jiān)測ECG，HR，SpO2，BP，開放外周靜脈，輸注復(fù)方乳酸鈉液8～10 mL/kg。取左側(cè)臥位，經(jīng)L2-3腰硬聯(lián)合麻醉穿刺，見腦脊液流出，將配制好的局麻藥20 S內(nèi)注入蛛網(wǎng)膜下腔，后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，3.5 cm備用。用針刺法測試感覺阻滯平面，運(yùn)動(dòng)阻滯程度。術(shù)中血壓較基礎(chǔ)值下降20%以上時(shí)給予麻黃堿15 mg，心率在50次/min以下時(shí)給予阿托品0.5 mg，產(chǎn)婦訴疼痛或產(chǎn)科醫(yī)生訴腹肌緊張時(shí)，硬膜外注射2%的利多卡因5 mL。

1.3 觀察指標(biāo)(1)麻醉前及給藥后產(chǎn)婦ECG、HR、SpO2、BP變化。(2)注射局麻藥5 min后痛覺阻滯平面起較時(shí)間及消退時(shí)間(切口開始疼痛的時(shí)間)、運(yùn)動(dòng)阻滯程度及恢復(fù)時(shí)間。采用改良Bromage評(píng)分:0分無運(yùn)動(dòng)阻滯，可屈髖、膝、踝關(guān)節(jié);1分不能直腿抬高，僅能屈膝、踝關(guān)節(jié);2分僅能屈踝關(guān)節(jié)，3分膝、踝關(guān)節(jié)均不能屈。

1.4 麻醉效果評(píng)定 從鎮(zhèn)痛、肌松和牽拉痛來評(píng)價(jià)麻醉效果。優(yōu):無痛，腹肌松，無牽拉痛;良:輕微疼痛，腹肌稍緊，無牽拉痛;中:明顯疼痛，腹肌緊，輕度牽拉痛;差:劇烈疼痛，腹肌緊張，明顯牽拉痛，需硬膜外給藥。記錄術(shù)后48 h內(nèi)患者惡心、嘔吐、胸悶、呼吸困難、寒顫、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，胎兒分娩出后1 min、5 min Apgar評(píng)分，術(shù)中麻黃堿、硬膜外追加局麻藥的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組產(chǎn)婦的年齡、體質(zhì)量、身高、手術(shù)時(shí)間、補(bǔ)液量，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組產(chǎn)婦感覺阻滯平面達(dá)T8時(shí)間，運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。痛覺恢復(fù)時(shí)間B、C 2組長于A組(P＜0.05)見表1。麻醉效果優(yōu)良例數(shù)C組＞B組＞A組，見表2。但不良反應(yīng)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢的例數(shù)C組＞B組＞A組。硬膜外用藥例數(shù)A組＞B組＞C組(P＜0.05)見表3。3組產(chǎn)婦均無呼吸抑制的發(fā)生，新生兒Apgar評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，5 min評(píng)分均＞9 min。

表1 3組產(chǎn)婦痛覺和運(yùn)動(dòng)阻滯情況

表2 3組產(chǎn)婦麻醉效果比較

表3 3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

選擇起效快的蛛網(wǎng)膜下腔麻醉行剖宮產(chǎn)術(shù)，可提高婦嬰安全，尤其是體質(zhì)量指數(shù)＞30和有困難呼吸道的產(chǎn)婦。但蛛網(wǎng)膜下腔麻醉易發(fā)生惡心、嘔吐和低血壓等不良反應(yīng)，實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)小劑量麻藥的腰麻與術(shù)中疼痛高發(fā)率或麻醉失敗率有關(guān)［1］。

舒芬太尼是一種強(qiáng)效脂溶性阿片受體激動(dòng)劑。研究表明［2］，當(dāng)局麻藥物和阿片類藥物合用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)，可以增強(qiáng)感覺神經(jīng)阻滯作用而不增強(qiáng)交感神經(jīng)阻滯，從而提高椎管內(nèi)麻醉的感覺并延長鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少局麻藥用量，降低低血壓發(fā)生并減少血管活性藥物應(yīng)用。本文應(yīng)用舒芬太尼的患者痛覺阻滯持續(xù)時(shí)間延長，運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間無明顯變化，與其相符。由于孕婦的生理特點(diǎn)、對(duì)藥物的敏感性及大劑量阿片類藥物可產(chǎn)生寒顫，皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，我們選擇舒芬太尼3μg，5μg復(fù)合羅哌卡因10 mg蛛網(wǎng)膜下腔用藥。結(jié)果顯示，B、C 2組麻醉效果，鎮(zhèn)痛時(shí)間顯著優(yōu)于A組，但皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，C組明顯多于A、B 2組，表示孕婦在行剖宮產(chǎn)術(shù)中舒芬太尼3ug復(fù)合羅哌卡因10 mg，不僅能滿足麻醉需要，提供良好的鎮(zhèn)痛，而且對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小，婦嬰沒有嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生。

［1］Ben-DaridB，Miller G，Gavriel R，et al.Low-dose，bupiva caine-fentanyl spinal anesthesia for cesarean delivery［J］.Reg Anesth Pain Med.2000，25:235-239.

［2］羅小偉，華麗.剖宮產(chǎn)術(shù)中左傾體位注藥對(duì)硬膜外麻醉藥擴(kuò)散及麻醉效果的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(7):636-637.