于延玲 邵小莉

于延玲:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

2010年1月，衛(wèi)生部在全國范圍開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，主題是“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”，宗旨是全面加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)。為積極響應(yīng)衛(wèi)生部的號(hào)召，轉(zhuǎn)變護(hù)士的服務(wù)理念，提高護(hù)士的工作主動(dòng)性，從而有效提高護(hù)理質(zhì)量，使患者滿意、護(hù)士滿意、社會(huì)滿意，達(dá)到真正的滿意服務(wù)，我科于2011年3月率先在我院開展扁平化管理模式，通過1年的開展，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科實(shí)際開放38張床位，其中重癥監(jiān)護(hù)室8張床位，普通病房30張床位。共配置護(hù)士31名，均為女性。年齡21～43歲。其中主管護(hù)師2名，護(hù)師8名，護(hù)士21名，均為注冊(cè)護(hù)士。工作3年以下的低年資護(hù)士17名。學(xué)歷:本科2名，?？?3名，中專6名。

1.2 方法

1.2.1 管理模式的解讀 扁平化理論出自組織結(jié)構(gòu)的概念，就是減少中間管理層次，充分發(fā)揮一線管理人員作用，使每個(gè)管理人員在企業(yè)發(fā)展中表現(xiàn)最大潛能［1］。扁平化管理模式，需要全體護(hù)士的認(rèn)同，得到她們的全力支持，通過召開全體護(hù)士會(huì)議，進(jìn)行專題講座，向護(hù)士講解“扁平化”的意義，使她們認(rèn)識(shí)到新的管理模式給她們帶來的好處，使她們樂于配合和參與。

1.2.2 排班模式的改變 首先在護(hù)理部及科主任的大力支持下，結(jié)合自身科室的實(shí)際，重點(diǎn)優(yōu)化排班，實(shí)施扁平化排班模式。將科室工作人員進(jìn)行合理的分配，重癥監(jiān)護(hù)室16名護(hù)士，其中主管護(hù)師1名，護(hù)師5名，護(hù)士10名(排班模式不改變);病區(qū)護(hù)士15名，其中主管護(hù)師1名，護(hù)師3名，護(hù)士11名。結(jié)合神經(jīng)外科患者的特點(diǎn)及本科室工作人員的職稱、工作能力等結(jié)構(gòu)，并符合每天白天由1名責(zé)任護(hù)士全面負(fù)責(zé)2個(gè)病房最多8例患者的護(hù)理要求進(jìn)行排班構(gòu)思。病區(qū)床位分成兩大組四小組:1～16床為第一大組，1～8床為第一大組的第一小組，9～16床為第一大組的第二小組;17～30床為第二大組，17～22床為第二大組的第一小組，23～30床為第二大組的第二小組。護(hù)士根據(jù)床位分為兩大組，設(shè)立責(zé)任組長2名，每位責(zé)任組長帶領(lǐng)5名輔助護(hù)士完成本大組的護(hù)理工作任務(wù)。責(zé)任組長不參與倒班，其余5名輔助護(hù)士實(shí)行三班倒。在排班上兩位責(zé)任組長節(jié)假日輪換上班，節(jié)假日保證每天有1名責(zé)任組長在崗。床位的分配上責(zé)任組長原則上管理本大組的重、危、疑難患者。在4個(gè)小組中，17～22床為第二大組的第一小組，只管6例患者，均為從重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出的患者，17～22床房間在護(hù)理站的對(duì)面，距離護(hù)理站近。

1.2.3 責(zé)任組長競聘上崗 神經(jīng)外科由于危重、臥床、高危患者較多，護(hù)理工作量很大，為了適應(yīng)新的管理模式，如何使年輕的護(hù)士盡快成長起來，將本小組的病員管理到位，保證護(hù)理質(zhì)量，責(zé)任組長的角色舉足輕重。根據(jù)科室護(hù)士的職稱、學(xué)歷、工作能力等設(shè)定責(zé)任組長的條件:(1)護(hù)師職稱。(2)護(hù)理大專及以上學(xué)歷。(3)從事神經(jīng)外科護(hù)理工作5年以上。(4)有良好的溝通和協(xié)作能力。面向全科公開競聘，參與競聘者進(jìn)行競聘演講，提出自己的工作規(guī)劃，邀請(qǐng)護(hù)理部主任、科主任、科護(hù)士長作為評(píng)委進(jìn)行現(xiàn)場打分。競聘上的責(zé)任組長與護(hù)士長簽訂責(zé)任書，在擔(dān)任責(zé)任組長期間出現(xiàn)工作質(zhì)量缺陷或患者滿意度低于92分，發(fā)出書面警告書，2周內(nèi)無改進(jìn)或本組患者有投訴將取消責(zé)任組長資格。

1.2.4 各班工作職責(zé)、流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的重新修訂 新的排班模式的產(chǎn)生，就要對(duì)原有工作職責(zé)、流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新修訂，在修訂的過程中，遵循民主、各班次工作量相對(duì)平衡，減少中間環(huán)節(jié)，也就是在工作中既能激勵(lì)護(hù)士的自主性，調(diào)動(dòng)積極性，又能保證護(hù)理工作的連續(xù)性，提高護(hù)理質(zhì)量，體現(xiàn)現(xiàn)代護(hù)理管理職能［2］的原則進(jìn)行。在運(yùn)行中不斷征求護(hù)士的意見和建議，進(jìn)行修訂與完善。

1.2.5 定期進(jìn)行工作評(píng)價(jià)，找出工作中存在的問題進(jìn)行改進(jìn)每周進(jìn)行1次專項(xiàng)檢查，檢查人員為護(hù)士長、2名責(zé)任組長、2名輔助護(hù)士(每大組定期出1名輔助護(hù)士，不固定)。檢查前先學(xué)習(xí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查。檢查完，5人按照輔助護(hù)士—責(zé)任組長—護(hù)士長順序進(jìn)行檢查匯總。匯總采取自我評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)他人、護(hù)士長總結(jié)的方法進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)2010年1～12月為實(shí)施前1年，2011年4月～2012年3月為實(shí)施后1年，將實(shí)施前與實(shí)施后患者對(duì)護(hù)士的滿意度、醫(yī)師對(duì)護(hù)士的滿意度、護(hù)士的辭職率、病區(qū)的護(hù)理工作質(zhì)量情況作比較。(1)患者對(duì)護(hù)士的滿意度調(diào)查表、醫(yī)師對(duì)護(hù)士的滿意度調(diào)查表均為本院護(hù)理部設(shè)計(jì)的，本調(diào)查表分為10個(gè)條目，每個(gè)條目分為5個(gè)級(jí)別，分別為很滿意(10分)、滿意(8分)、基本滿意(6分)、不滿意(4分)、很不滿意(2分)，總分100分?；颊邔?duì)護(hù)士的滿意度調(diào)查表每月發(fā)放20份，共計(jì)480份;醫(yī)師對(duì)護(hù)士的滿意度調(diào)查表每月發(fā)放5份，共計(jì)120份。(2)病區(qū)的患者護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為護(hù)理部統(tǒng)一制定的護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表，每一個(gè)項(xiàng)目每季度檢查20例患者，以實(shí)際查看患者、與患者交談等檢查方式進(jìn)行，共檢查或訪視患者160例。每張?jiān)u分表都以百分制計(jì)算，主要從一級(jí)護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、重癥管理、病區(qū)管理、醫(yī)院感染、健康教育6個(gè)方面質(zhì)量進(jìn)行檢查。(3)護(hù)理人員的辭職率，以科室2010年編制護(hù)理人員29名，實(shí)施扁平化管理模式后增加2個(gè)編制為31名計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，患者對(duì)護(hù)士的滿意度調(diào)查、醫(yī)師對(duì)護(hù)士的滿意度調(diào)查、病區(qū)的護(hù)理工作質(zhì)量比較均采用t檢驗(yàn)，實(shí)施前后護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后患者對(duì)護(hù)士滿意度、醫(yī)師對(duì)護(hù)士滿意度評(píng)分比較(表1，表2)

表1 實(shí)施前后患者對(duì)護(hù)士滿意度及評(píng)分比較(分，±s)

表1 實(shí)施前后患者對(duì)護(hù)士滿意度及評(píng)分比較(分，±s)

時(shí)間例數(shù) 患者滿意度實(shí)施前實(shí)施后t值P 240 91.63±6.28 240 95.33±3.61 7.9132值＜0.05

表2 實(shí)施前后醫(yī)師對(duì)護(hù)士的滿意度評(píng)分比較(分，±s)

表2 實(shí)施前后醫(yī)師對(duì)護(hù)士的滿意度評(píng)分比較(分，±s)

時(shí)間人數(shù) 醫(yī)師滿意度實(shí)施前實(shí)施后t′值P 60 94.57±11.51 60 99.12±1.09 3.0484＜0.05值

2.2 實(shí)施前后護(hù)理人員的辭職率比較(表3)

表3 實(shí)施前后護(hù)理人員的辭職率比較(名)

2.3 實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(表4)

表4 實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(分，±s)

表4 實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(分，±s)

注:1)為t′值

時(shí)間實(shí)施前實(shí)施后t值P例數(shù) 一級(jí)護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理 重癥管理 病區(qū)管理 醫(yī)院感染 健康教育80 91.75±1.55 93.25±1.25 93.25±1.70 92.63±0.63 94.88±0.48 92.00±0.82 80 96.00±1.29 97.50±1.29 97.25±0.96 96.00±0.82 97.75±1.26 97.50±1.29 18.8503 21.1622 18.32531) 29.14911) 19.03841) 32.18291)值＜0.001 ＜0.001 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 扁平化管理有利于調(diào)動(dòng)護(hù)士的工作積極性，使護(hù)理服務(wù)意識(shí)發(fā)生轉(zhuǎn)變 傳統(tǒng)的護(hù)理管理模式使大部分護(hù)士處于被動(dòng)工作狀態(tài)，制約了其工作熱情、責(zé)任感及進(jìn)取心。實(shí)施扁平化管理模式，最大的收獲是調(diào)動(dòng)起護(hù)士主觀能動(dòng)性，責(zé)任組長要以身作則，作出表率，年輕的護(hù)士才能聽取你的指揮。把參與護(hù)理質(zhì)量檢查作為展現(xiàn)自我的平臺(tái)，洞悉護(hù)理缺陷和安全隱患，低年資護(hù)士則把參與護(hù)理質(zhì)量管理作為學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)［3］，通過跟隨護(hù)士長和質(zhì)控組長檢查，不但看到其他護(hù)士的工作質(zhì)量，還看到了護(hù)士長對(duì)被檢查護(hù)士的點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo)，鼓勵(lì)護(hù)士發(fā)現(xiàn)別人工作的亮點(diǎn)，激發(fā)工作熱情，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，從而調(diào)動(dòng)每位護(hù)士的工作積極性和主觀能動(dòng)性。轉(zhuǎn)變了服務(wù)理念，增強(qiáng)了責(zé)任心。扁平化管理的實(shí)施，讓護(hù)士認(rèn)識(shí)到基礎(chǔ)護(hù)理工作的重要性和必要性，通過包干責(zé)任制，明確了工作職責(zé)，增強(qiáng)了工作的主動(dòng)性及責(zé)任心。同時(shí)，在為患者進(jìn)行護(hù)理過程中也能更細(xì)致地了解患者的病情，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施。通過實(shí)踐，讓護(hù)士、患者以及患者的家屬明白，護(hù)士代替不了家屬的親情，家屬也代替不了護(hù)士的工作，從而使被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)化為主動(dòng)服務(wù)，護(hù)士樹立了新的服務(wù)理念，變“要我做”為“我要做”。

3.2 扁平化管理有利于增加護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，使護(hù)理團(tuán)隊(duì)更具有凝聚力 實(shí)行扁平化管理后，護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性增加，實(shí)施后護(hù)士辭職人數(shù)明顯減少?？剖易o(hù)理組分為兩大組，每個(gè)月公示各組的各種檢查分值，兩組之間也形成你追我趕、永爭第一、不甘落后、積極向上的團(tuán)結(jié)氛圍。2011年度科室在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)中榮獲院級(jí)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)”，2012年度獲取院級(jí)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)”第一名。

3.3 責(zé)任組長的設(shè)立使護(hù)士達(dá)到分層次使用，更能體現(xiàn)不同層級(jí)護(hù)士的自我價(jià)值 科室護(hù)士分為護(hù)士長—責(zé)任組長—輪班護(hù)士—輔助護(hù)士，每層級(jí)護(hù)士在工作職責(zé)、管理患者的危重程度上都有所不同。特別是責(zé)任組長這一層級(jí)，其擔(dān)任科室質(zhì)控任務(wù)，對(duì)科室工作的整體好與壞，組與組之間的差別很清楚，能夠準(zhǔn)確地掌握各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本組護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和督促。責(zé)任組長每天下班前要對(duì)本組的護(hù)士下護(hù)囑。輪班護(hù)士在責(zé)任組長的指導(dǎo)下，完成本組的各項(xiàng)工作，同時(shí)擔(dān)任本小組一個(gè)質(zhì)量控制的內(nèi)容，小組人員之間定期更換質(zhì)量控制的內(nèi)容，這樣就形成了質(zhì)量分層控制，護(hù)士分層使用，人盡其才，才盡其能，體現(xiàn)了各層護(hù)士的價(jià)值。

3.4 扁平化管理有利于護(hù)理工作質(zhì)量不斷提高 護(hù)理人員必須具備質(zhì)量意識(shí)，并將質(zhì)量意識(shí)貫穿于護(hù)理服務(wù)的全過程。表4可見，實(shí)施后科室各項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)都有不同程度的提高，特別是健康教育，提升的幅度較大，說明護(hù)士與患者之間的溝通多了，護(hù)士有自己的患者，患者有自己的護(hù)士。為了使患者滿意，護(hù)士不僅要做，更重要的是告訴患者和家屬，我為什么要這樣做，我這樣做的目的是什么。本科室實(shí)施扁平化管理后，護(hù)士的綜合素質(zhì)、質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)等都在不斷提高，各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，執(zhí)行有力，最終實(shí)現(xiàn)科室的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3.5 患者滿意度提高，護(hù)患關(guān)系更加和諧 患者滿意度可以客觀地反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好壞，是衡量現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理工作的金標(biāo)準(zhǔn)［4］。患者的滿意度是我們護(hù)理人員永遠(yuǎn)追求的目標(biāo)。通過開展扁平化管理使患者的滿意度從(91.63±6.28)分上升到(95.33±3.61)分。實(shí)施扁平化排班后護(hù)士更加貼近患者、貼近臨床。每名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)相鄰2個(gè)病房的8例患者，而且相對(duì)固定，減少了服務(wù)半徑和流動(dòng)性。同時(shí)科室簡化文書書寫，減少了護(hù)士的書寫時(shí)間，真正落實(shí)“將時(shí)間還給護(hù)士，將護(hù)士還給患者”的概念，使護(hù)士對(duì)每一位患者的病情更加了解，做到“發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)，解決問題及時(shí)”，患者和家屬對(duì)護(hù)士信任和依賴，護(hù)患關(guān)系更加融洽和諧。其次，實(shí)施扁平化排班，責(zé)任護(hù)士跟隨主管醫(yī)師查房，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)匯報(bào)解決，使醫(yī)師對(duì)護(hù)士的工作也很滿意。新的管理模式有效地提高了患者、醫(yī)師對(duì)護(hù)士的滿意度(P＜0.05)。

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